ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA DE NERVIOS PERIFÉRICOS Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La teoría de control de puertas de Melzack y Wall, presentada en 1965, predijo un posible efecto sobre el dolor transmisión por estimulación de diferentes partes del sistema nervioso. Esto también se ha convertido en una poderosa herramienta para el control del dolor. En los años siguientes se ha visto un importante desarrollo y mejora de los dispositivos estimulantes implantables. Dispositivos completamente implantables, incluidas unidades estimulantes implantables y complejos configuraciones de electrodos, ya están disponibles para la implantación.
La selección del paciente sigue siendo difícil, por lo que también se necesita una prueba de prueba. El dolor de naturaleza neuropática parece responder mejor que el dolor de naturaleza nociceptiva. Afortunadamente, este último es a menudo más susceptible de control farmacológico que el dolor neuropático. Todavía no se comprende completamente cómo la estimulación eléctrica produce alivio del dolor. Un efecto modulador de la estimulación de fibras grandes puede explicar ciertos aspectos pero, por ejemplo, no por qué a menudo después de que se apaga el estimulador, hay un alivio del dolor que dura de minutos a horas. La medición de transmisores en el líquido cefalorraquídeo durante la estimulación ha indicado una participación de ciertos neurotransmisores, como la sustancia P. Desde un punto de vista práctico, es importante notar la necesidad de parestesia inducida por estimulación, para cubrir el área geográfica del dolor para obtener alivio del dolor. Cuando se trata de causalgia u otros síndromes de dolor claramente atribuibles a un solo nervio periférico, es natural considerar la estimulación del nervio en cuestión. Esto implica la implantación quirúrgica de electrodos de prueba, lo que permite al paciente estimular el nervio hasta que se pueda dar una respuesta clara sobre su efecto.
El dolor que cubre más de un territorio de un nervio periférico es común. La ciática crónica y el síndrome lumbar fallido, incluidos los casos de múltiples cirugías de espalda o aracnoiditis, suelen caer en esta categoría. El dolor fantasma, la neuralgia posherpética y el dolor mediado por el simpático, como los síndromes dolorosos regionales complejos, también entran en esta categoría. Después de ensayos médicos cuidadosos y evaluación por un grupo multidisciplinario de dolor, incluida la evaluación psicológica, puede ser razonable proceder con una prueba de estimulación de la médula espinal.
La mayoría de los estimuladores de la médula espinal se insertan mediante una técnica percutánea, en la que Se coloca una aguja Tuohy en el espacio epidural y se inserta un cable estimulador de prueba de la médula espinal en el espacio epidural bajo guía fluoroscópica. Si se van a cubrir áreas grandes, a menudo es beneficioso insertar más de un electrodo con múltiples sitios de estimulación en cada electrodo. A continuación, los cables se exteriorizan a través de una incisión punzante separada y, por lo general, se da de alta al paciente con una unidad de estimulación externa. Luego, el paciente pasa por un período de prueba cuidadoso en el que se registra la intensidad del dolor durante la estimulación y se compara con el dolor durante los períodos sin estimulación. La estimulación de prueba suele durar una semana. Si el paciente experimenta al menos un 50% de alivio del dolor y lo considera un activo valioso, se lleva a cabo la implantación permanente. A menudo es beneficioso cambiar los electrodos percutáneos por un electrodo de laminectomía en forma de paleta un poco más grande y más resistente. Este electrodo se inserta a través de una laminotomía y tiene menos tendencia a moverse en el espacio epidural. El electrodo de laminectomía también proporciona una mejor cobertura de estimulación del área dolorida, usa menos energía eléctrica y se mueve menos cuando el paciente se mueve, creando así una sensación de estimulación más constante. Dependiendo del sistema de electrodos que se implante, se implanta una unidad de estimulación por vía subcutánea o se implanta un receptor subcutáneo, y este receptor se estimula luego con un electrodo estimulador externo pegado a la piel.
Cuando se aplican criterios de selección estrictos aplicado, las tasas de éxito pueden llegar al 85%, con una tasa de éxito a largo plazo en el rango del 60% al 65%. Los buenos resultados suelen indicar más del 50% de alivio del dolor. Algunos pacientes tienen un alivio del dolor del 100%; otros no alcanzan este nivel deseable de alivio.
La estimulación cerebral profunda se centra en dos áreas. Como regla, el dolor somático nociceptivo responde mejor a la estimulación gris periventricular y gris periacueductal; El dolor neurogénico parece responder mejor a la estimulación de las áreas ventral posteromedial y ventral posterolateral del tálamo. La técnica implica la implantación de electrodos estereotácticos y el sitio final del electrodo se alcanza durante la estimulación de prueba. La estimulación cerebral profunda parece tener en general una reducción del dolor del 50% al 60% en el 50% al 60% de los implantes. Curiosamente, la estimulación de la corteza motora puede ser eficaz en el tratamiento de síndromes de dolor central, por ejemplo, después de accidentes cerebrovasculares en el tálamo.
La estimulación eléctrica del sistema nervioso central y periférico es en general una modalidad segura. Pueden ocurrir infecciones que requieran explantación del sistema. Rara vez ocurre lesión de los nervios periféricos o del sistema nervioso central. No se sabe por qué hay una reducción general de la eficacia con el tiempo. Los factores mecánicos locales, como la migración de electrodos, obviamente pueden jugar un papel, pero parece evidente que los aspectos neurofisiológicos también juegan un papel.
Junto con la administración de medicación intratecal, el concepto de estimular el sistema nervioso central y periférico es mínimamente invasivo y comprobable. Los pacientes no corren el riesgo de un peor resultado al probar estas modalidades, que de otro modo puede ser el caso, por ejemplo, en la cirugía espinal repetida.