ELECTRICAL STIMULATION OF PERIPHERAL NERVES and CENTRAL NERVOUS SYSTEM
Melzack and Walls gate control theory, presenterad 1965, förutspådde en möjlig effekt på smärta överföring från stimulering av olika delar av nervsystemet. Detta har också visat sig vara ett kraftfullt verktyg för smärtkontroll. De följande åren har sett en betydande utveckling och förbättring av implanterbara stimulerande enheter. Helt implanterbara enheter, inklusive implanterbara stimulerande enheter och komplexa elektrodkonfigurationer, är nu tillgängliga för implantation.
Patientval är fortfarande svårt, vilket också kräver en testprovning. Smärta av neuropatisk natur verkar svara bättre än smärta av nociceptiv karaktär. Lyckligtvis är den senare ofta mer mottaglig för farmakologisk kontroll än neuropatisk smärta. Det är fortfarande inte helt förstått hur elektrisk stimulering orsakar smärtlindring. ng en modulerande effekt från stimulering av stora fibrer, kan förklara vissa aspekter, men till exempel, inte varför ofta efter att stimulatorn stängts av, finns det smärtlindring som varar minuter till timmar. Mätning av sändare i spinalvätska under stimulering har visat att vissa neurotransmittorer är involverade, såsom substans P. Ur praktisk synvinkel är det viktigt att lägga märke till behovet av stimuleringsinducerad parestesi för att täcka det geografiska området för smärta för att uppnå smärtstillande. När man hanterar kausalgi eller andra smärtsyndrom som tydligt hänvisas till en enda perifer nerv är det naturligt att överväga stimulering av själva nerven i fråga. Detta innefattar kirurgisk implantering av testelektroder, så att patienten kan stimulera nerven tills ett tydligt svar kan ges om dess effekt.
Smärta som täcker mer än ett enda perifert nervområde är vanligt. Kronisk ischias och misslyckat lågryggsyndrom, inklusive fall av flera ryggoperationer eller araknoidit, faller vanligtvis i denna kategori. Fantomsmärta, postherpetisk neuralgi och sympatiskt förmedlad smärta, såsom komplexa regionala smärtsyndrom, faller också inom denna kategori. Efter noggranna medicinska prövningar och utvärdering av en tvärvetenskaplig smärtgrupp, inklusive psykologisk bedömning, kan det vara rimligt att fortsätta med en prövning av ryggmärgsstimulering.
De flesta ryggmärgsstimulatorer sätts in med en perkutan teknik, där en Tuohy-nål är placerad i epiduralutrymmet och en ryggmärgteststimulatorledning sätts in i epiduralutrymmet under fluoroskopisk vägledning. Om stora områden ska täckas är det ofta fördelaktigt att infoga mer än en elektrod med flera stimuleringsställen på varje elektrod. Ledningarna exterioriseras sedan genom ett separat sticksnitt och patienten släpps vanligtvis med en extern stimulatorenhet. Patienten genomgår sedan en noggrann försöksperiod där smärtintensiteten under stimulering kartläggs och jämförs med smärta under stimuleringsfria perioder. Teststimuleringen varar vanligtvis i en vecka. Om patienten upplever minst 50% smärtlindring och anser att det är en värdefull tillgång, sker permanent implantation. Det är ofta fördelaktigt att byta de perkutana elektroderna med en något större och kraftigare paddelformad laminektomi-elektrod. Denna elektrod sätts in genom en laminotomi och har mindre tendens att röra sig i det epidurala utrymmet. Laminektomi-elektroden ger också bättre stimulering av det smärtsamma området, använder mindre elektrisk energi och rör sig mindre när patienten rör sig, vilket skapar en mer konstant känsla av stimulering. Beroende på elektrodsystemet som implanteras implanteras en stimulerande enhet subkutant eller en subkutan mottagare implanteras, och denna mottagare stimuleras sedan med en extern stimulatorelektrod tejpad på huden.
När strikta urvalskriterier är tillämpas kan framgångsgraden vara så hög som 85%, med den långsiktiga framgångsgraden i intervallet 60% till 65%. Bra resultat indikerar vanligtvis mer än 50% smärtlindring. Vissa patienter har 100% smärtlindring; andra saknar denna önskvärda nivå av lättnad.
Djup hjärnstimulering fokuserar på två områden. Somatisk svarar somatisk nociceptiv smärta bättre på periventrikulär grå och periaqueductal grå stimulering; neurogen smärta verkar reagera bättre på stimulering av de ventrala posteromediala och ventrala posterolaterala områdena i thalamus. Tekniken involverar stereotaktisk elektrodimplantation och den slutliga elektrodplatsen uppnås under teststimulering. Djup hjärnstimulering verkar totalt sett ha 50% till 60% smärtreduktion hos 50% till 60% av implantaten. Intressant kan stimulering av motorisk cortex vara effektiv vid behandling av centrala smärtsyndrom, till exempel efter stroke i talamus.
Elektrisk stimulering av det perifera och centrala nervsystemet är överlag en säker metod. Infektioner kan uppstå, vilket kräver explantering av systemet. Skador på perifera nerver eller centrala nervsystemet förekommer sällan. Varför det sker en övergripande minskning av effekten över tiden är inte helt känt. Lokala mekaniska faktorer, såsom elektrodmigrering, kan uppenbarligen spela en roll, men det verkar uppenbart att neurofysiologiska aspekter också spelar en roll.
Tillsammans med administrering av intratekal medicinering är konceptet att stimulera det perifera och centrala nervsystemet är minimalt invasiv och testbar. Patienter löper inte risken för sämre resultat av att pröva dessa metoder, vilket annars kan vara fallet i exempelvis upprepad ryggkirurgi.