ELEKTRISCHE STIMULATION VON PERIPHEREN NERVEN UND ZENTRALEN NERVENSYSTEMEN
Die Torsteuerungstheorie von Melzack und Wall, die 1965 vorgestellt wurde, sagte eine mögliche Auswirkung auf den Schmerz voraus Übertragung durch Stimulation verschiedener Teile des Nervensystems. Dies hat sich auch als leistungsstarkes Instrument zur Schmerzkontrolle herausgestellt. In den folgenden Jahren wurden implantierbare Stimulationsgeräte erheblich entwickelt und verbessert. Vollständig implantierbare Geräte, einschließlich implantierbarer Stimulationseinheiten und komplexer Geräte Elektrodenkonfigurationen sind jetzt für die Implantation verfügbar.
Die Auswahl des Patienten ist immer noch schwierig, weshalb auch ein Testversuch erforderlich ist. Schmerzen neuropathischer Natur scheinen besser zu reagieren als Schmerzen nozizeptiver Natur. Zum Glück ist dies bei letzteren der Fall Es ist immer noch nicht vollständig verstanden, wie elektrische Stimulation Schmerzlinderung bewirkt. Die Gate-Control-Theorie impliziert dies Ein modulatorischer Effekt durch die Stimulation großer Fasern kann bestimmte Aspekte erklären, aber zum Beispiel nicht, warum nach dem Ausschalten des Stimulators häufig eine Schmerzlinderung von Minuten bis Stunden auftritt. Die Messung von Transmittern in der Rückenmarksflüssigkeit während der Stimulation hat gezeigt, dass bestimmte Neurotransmitter wie Substanz P beteiligt sind. Aus praktischer Sicht ist es wichtig, die Notwendigkeit einer stimulierungsinduzierten Parästhesie zu beachten, um den geografischen Schmerzbereich abzudecken Schmerzlinderung. Wenn es um Kausalgie oder andere Schmerzsyndrome geht, die eindeutig auf einen einzelnen peripheren Nerv zurückzuführen sind, ist es naheliegend, eine Stimulation des betreffenden Nervs in Betracht zu ziehen. Dies beinhaltet die chirurgische Implantation von Testelektroden, die es dem Patienten ermöglichen, den Nerv zu stimulieren, bis eine eindeutige Antwort auf seine Wirkung gegeben werden kann.
Schmerzen, die mehr als ein einzelnes peripheres Nervengebiet abdecken, sind häufig. Chronische Ischias- und Failed-Low-Back-Syndrom, einschließlich Fälle von multiplen Rückenoperationen oder Arachnoiditis, fallen typischerweise in diese Kategorie. Phantomschmerzen, postherpetische Neuralgien und sympathisch vermittelte Schmerzen wie komplexe regionale Schmerzsyndrome fallen ebenfalls in diese Kategorie. Nach sorgfältigen medizinischen Studien und einer Bewertung durch eine multidisziplinäre Schmerzgruppe, einschließlich einer psychologischen Beurteilung, kann es sinnvoll sein, eine Studie zur Rückenmarkstimulation durchzuführen.
Die meisten Rückenmarkstimulatoren werden unter Verwendung einer perkutanen Technik eingesetzt, bei der Eine Tuohy-Nadel wird im Epiduralraum positioniert und eine Rückenmarkstest-Stimulatorleitung wird unter fluoroskopischer Führung in den Epiduralraum eingeführt. Wenn große Flächen abgedeckt werden sollen, ist es häufig vorteilhaft, mehr als eine Elektrode mit mehreren Stimulationsstellen auf jeder Elektrode einzuführen. Die Elektroden werden dann durch einen separaten Stichschnitt nach außen gerichtet, und der Patient wird typischerweise mit einer externen Stimulatoreinheit entlassen. Der Patient durchläuft dann eine sorgfältige Versuchsperiode, in der die Schmerzintensität während der Stimulation aufgezeichnet und mit den Schmerzen während stimulierungsfreier Perioden verglichen wird. Die Teststimulation dauert normalerweise 1 Woche. Wenn der Patient eine Schmerzlinderung von mindestens 50% erfährt und dies als wertvolles Gut betrachtet, erfolgt eine dauerhafte Implantation. Es ist oft vorteilhaft, die perkutanen Elektroden gegen eine etwas größere und stabilere paddelförmige Laminektomieelektrode auszutauschen. Diese Elektrode wird durch eine Laminotomie eingeführt und neigt weniger dazu, sich im Epiduralraum zu bewegen. Die Laminektomieelektrode bietet auch eine bessere Stimulationsabdeckung des schmerzenden Bereichs, verbraucht weniger elektrische Energie und bewegt sich weniger, wenn sich der Patient bewegt, wodurch ein konstanteres Stimulationsgefühl erzeugt wird. Abhängig von dem Elektrodensystem, das implantiert wird, wird eine Stimulationseinheit subkutan implantiert oder ein subkutaner Empfänger wird implantiert, und dieser Empfänger wird dann unter Verwendung einer externen Stimulatorelektrode stimuliert, die auf die Haut geklebt ist.
Wenn strenge Auswahlkriterien gelten angewendet können Erfolgsraten bis zu 85% betragen, wobei die langfristige Erfolgsrate im Bereich von 60% bis 65% liegt. Gute Ergebnisse zeigen normalerweise eine Schmerzlinderung von mehr als 50% an. Einige Patienten haben 100% Schmerzlinderung; andere verfehlen dieses wünschenswerte Maß an Erleichterung.
Die Tiefenhirnstimulation konzentriert sich auf zwei Bereiche. In der Regel reagiert somatischer nozizeptiver Schmerz besser auf periventrikuläre Grau- und periaquäduktale Graustimulation. neurogener Schmerz scheint besser auf die Stimulation der ventralen posteromedialen und ventralen posterolateralen Bereiche des Thalamus zu reagieren. Die Technik beinhaltet eine stereotaktische Elektrodenimplantation und die endgültige Elektrodenstelle wird während der Teststimulation erreicht. Die Tiefenhirnstimulation scheint insgesamt eine Schmerzreduktion von 50% bis 60% bei 50% bis 60% der Implantate zu haben. Interessanterweise kann die Stimulation des motorischen Kortex bei der Behandlung zentraler Schmerzsyndrome wirksam sein, beispielsweise nach Schlaganfällen im Thalamus.
Die elektrische Stimulation des peripheren und zentralen Nervensystems ist insgesamt eine sichere Methode. Es können Infektionen auftreten, die eine Explantation des Systems erforderlich machen. Verletzungen der peripheren Nerven oder des Zentralnervensystems treten selten auf. Warum sich die Wirksamkeit im Laufe der Zeit insgesamt verringert, ist nicht vollständig bekannt. Lokale mechanische Faktoren wie die Elektrodenmigration können offensichtlich eine Rolle spielen, aber es scheint offensichtlich, dass auch neurophysiologische Aspekte eine Rolle spielen.
Zusammen mit der intrathekalen Medikamentenverabreichung das Konzept der Stimulierung des peripheren und zentralen Nervensystems ist minimal invasiv und testbar. Patienten laufen nicht Gefahr, schlechtere Ergebnisse zu erzielen, wenn sie diese Modalitäten ausprobieren, was andernfalls beispielsweise bei wiederholten Wirbelsäulenoperationen der Fall sein kann.