MEDIASTINUM
Mediastinum är det mittersta facket mellan höger och vänster brösthålighet; det sträcker sig från bröstinloppet kraniellt till membranet caudalt. Det sträcker sig från bröstbenet anteriort till ryggraden bakåt och mellan pleurahålorna i sidled och från membranet upp till bröstinloppet (tabell 7-1). Majoriteten av lesionerna i mediastinum, både godartade och maligna, förekommer som asymptomatiska massor som finns i röntgen på bröstet. När de är symtomatiska är dessa skador ett resultat av att vitala strukturer påverkas. Smärta, dyspné, hosta eller överlägset vena cava syndrom kan bero på involvering av dessa strukturer. Metastaser är vanligare än primära tumörer i den vuxna befolkningen.
Ålder spelar en viktig roll vid korrekt diagnos av tumörer i detta område eftersom mycket olika lesioner förväntas i barndomen jämfört med vuxen ålder (Tabell 7-2 ). Majoriteten av mediastinumskador i barndomen är primära maligna tumörer. Här är de neurogena tumörerna, speciellt neuroblastom och ganglioneuroblastom, lymfom, könscelltumörer och mesenkymala tumörer.
Hos vuxna är metastaserande lesioner de vanligaste tumörerna, ofta småcellscancer i lungan följt av neurogena tumörer, nervmanteltumörer, paragangliomas, cystor, tymom, könscelltumörer och endokrina tumörer såsom sköldkörtel, paratyroid och karcinoid. Mesekymala tumörer förekommer sällan i vuxen mediastinum och hälften av dessa är endotel-ursprung.
FNA-metoden för provtagning av mediastinum är densamma som för lungan, med samma kontraindikationer för proceduren och en lägre komplikationsgrad. Den högsta frekvensen av komplikationer finns i mellersta mediastinum, troligen på grund av närvaron av de stora kärlen. Komplikationer inkluderar pneumothorax, hemothorax, lokal blödning och smärta. Dödlighet är sällsynt. Känslighet och specificitet är bra, men varierar med den rapporterade serien. Den övergripande känsligheten och specificiteten hos FNA kontra kärnbiopsi är nästan identisk, men vissa utredare föredrar kärnbiopsi vid misstänkt mesenkymala lesioner på grund av ökad noggrannhet hos tumörtypning och tillgänglighet av mer vävnad för hjälpstudier.
FNA kan skilja godartade från maligna lesioner och oftast noggrant subtypa maligniteten. Särskilda diagnostiska utmaningar ses med spindelcellskador, kanske på grund av deras sällsynthet och brist på erfarenhet hos patologer. Andra utmaningsområden inkluderar underklassificering av småcelliga maligniteter, inklusive feldiagnos av småcellscancer för lymfom och separering av könscelltumörer från adenokarcinom. Falska positiva diagnoser är sällsynta och falska negativa priser här, som på andra platser, beror på provtagningsfel och fibrotiska eller nekrotiska tillstånd. Den otillfredsställande andelen som presenteras i litteraturen är cirka 10%. Studier har visat att en enda nålpassage är tillräcklig hos ungefär hälften av patienterna, men att så många som tre biopsier kan behövas under den återstående halvan.
Ålder är inte en faktor för att utföra FNA för mediastinum. ; så pediatriska skador kan lätt sugas upp också. De flesta ambitioner görs under radiologisk vägledning, med datoriserad tomografi (CT) föredragen framför fluoroskopi. Ultraljudsstyrning används ofta i det främre mediastinumet. Vuxna har till exempel en mycket lägre förekomst av neuroblastom, ganglioneuroblastom och mesenkymala lesioner än barn. Även om metastaser förekommer är de sällsynta hos den pediatriska populationen och följer nästan alltid en känd primär.
Att dela mediastinum i fack hjälper till att avgöra vilka lesioner som kan påträffas (tabell 7-3). Mediastinum kan anses innehålla flera fack: den överlägsna mediastinum, den underlägsna mediastinum och den mellersta mediastinum. Den underlägsna mediastinumen delas vidare upp i de främre och bakre facken.
Den överlägsna mediastinum innehåller tymus, lymfkörtlar, sköldkörteln och paratyroid. därför kan tymom, karcinoidtumör, lymfom, struma, sköldkörtel- och paratyreoideadenom och olika cystor hittas. Den främre mediastinum är platsen för tumörer och cystor i tymus såväl som könscelltumörer. Lymfoidvävnad finns i alla fack och lymfom kan förekomma i vilken del av mediastinum som helst. Den mellersta mediastinum består huvudsakligen av hjärtat och stora kärl, och förmaksmyxom och tillhörande hjärtskador kan hittas här. Neurogena tumörer, både godartade och maligna, är oftast lokaliserade i den bakre mediastinum.
Singh et al (1997) undersökte och rapporterade 189 fall av mediastinala FNA. I sin serie hade mindre än hälften av patienterna kirurgisk uppföljning.Cirka 15% av fallen var otillfredsställande och en 6% skillnad mellan cytologi och histologi hittades. Detta berodde främst på felklassificering av karcinom. De stötte också på svårigheter att separera Hodgkin från icke-Hodgkin-lymfom.
Geisinger (1995) delade mediastinumtumörer i kategorier efter morfologiskt mönster. Som förväntat sågs småcellsmönster vanligtvis i lymfom, karcinoid och småcellscancer. Polygonala eller epitelioida mönster sågs i tymom, germinom, embryonal karcinom och metastaserat karcinom. Powers et al (1996) fann att 71% av deras 189 fall var neoplastiska. Intressant var att de flesta av de primära tumörerna var tymom och lymfom, och majoriteten av metastaserna var småcellscancer från lungan. Resten av fallen är lika fördelade mellan otillfredsställande och icke-neoplastiska. Känsligheten i denna serie var 87%; specificitet, 88% för neoplasmer och 82% för att skilja godartad från malign. Det positiva prediktiva värdet för tumörer var 97%. Det fanns tre falskt positiva diagnoser i denna grupp.
Eftersom majoriteten av mediastinala FNA görs under radiologisk vägledning är fördelen med omedelbar bedömning och feedback till operatören av en erfaren cytopatolog eller cytoteknolog uppenbar. Det är också särskilt viktigt när man överväger mediastinal patologi på grund av frekvensen av lymfom här. Bedömning på plats kan säkerställa att material skickas för flödescytometri eller ytterligare molekylära studier som behövs för könscellstumöranalys. Noggrant lagarbete som involverar cytologi och interventionell radiologi kan göra skillnaden mellan ett tillfredsställande prov och behovet av att återbiopsa patienten. Behandling kan genomföras när resultaten av FNA är entydiga och kan eliminera behovet av kirurgi i fall av ooperativ sjukdom. Som alltid kan hjälpstudier på cytologimaterial göras för att stödja diagnoser, och material som cellblock och vätskebaserade preparat lämpar sig väl för immunoperoxidas, molekylära och genetiska analyser.
Cytomorfologiska utseenden hos cystor och inflammation i mediastinumavdelningarna liknar dessa tillstånd på något annat ställe och kommer inte att diskuteras ytterligare. Kronisk skleroserande mediastinit kan förväxlas med tumörer som har en signifikant sklerotisk eller kollagen komponent, såsom nodulär skleroserande Hodgkins sjukdom. Detta tillstånd skulle emellertid troligen inte ge mycket material från en aspirat och skulle sannolikt behöva kirurgisk biopsi för bekräftelse.