MEDIASTINUM
O mediastino é o compartimento médio entre as cavidades torácicas direita e esquerda; estende-se desde a entrada torácica cranialmente ao diafragma caudalmente. Estende-se do esterno anteriormente à coluna vertebral posteriormente e entre as cavidades pleurais lateralmente e do diafragma até a entrada torácica (Tabela 7-1). A maioria das lesões do mediastino, tanto benignas quanto malignas, apresentam-se como massas assintomáticas encontradas na radiografia de tórax. Quando sintomáticas, essas lesões são resultado do choque de estruturas vitais. Dor, dispneia, tosse ou síndrome da veia cava superior podem resultar do envolvimento dessas estruturas. As metástases são mais comuns do que os tumores primários na população adulta.
A idade desempenha um papel importante no diagnóstico correto de tumores desta área porque lesões muito diferentes são esperadas na infância em comparação com a idade adulta (Tabela 7-2 ) A maioria das lesões mediastinais na infância são tumores malignos primários. Freqüentes aqui são os tumores neurogênicos, especificamente neuroblastoma e ganglioneuroblastoma, linfoma, tumores de células germinativas e tumores mesenquimais.
Em adultos, as lesões metastáticas são os tumores aspirados mais comuns, mais frequentemente carcinoma de células pequenas do pulmão, seguido por tumores neurogênicos, tumores da bainha nervosa, paragangliomas, cistos, timomas, tumores de células germinativas e tumores endócrinos, como tireóide, paratireóide e carcinóide. Os tumores mesquimais ocorrem com pouca frequência no mediastino adulto e metade deles é de origem endotelial.
O método FNA para amostragem do mediastino é o mesmo do pulmão, com as mesmas contra-indicações para o procedimento e uma menor taxa de complicações. O maior índice de complicações encontra-se no mediastino médio, provavelmente devido à presença dos grandes vasos. As complicações incluem pneumotórax, hemotórax, hemorragia local e dor. A mortalidade é rara. A sensibilidade e a especificidade são boas, mas variam com a série relatada. A sensibilidade e especificidade gerais de FNA versus biópsia central são quase idênticas, mas alguns investigadores preferem a biópsia central em casos de suspeita de lesões mesenquimais devido ao aumento da precisão da tipagem do tumor e disponibilidade de mais tecido para estudos auxiliares. pode distinguir lesões benignas de malignas e, na maioria das vezes, subtipo com precisão a malignidade. Desafios diagnósticos particulares são vistos com lesões de células fusiformes, talvez devido à sua raridade e falta de experiência por parte dos patologistas. Outras áreas de desafio incluem a subclassificação de malignidades de células pequenas, incluindo o diagnóstico incorreto de carcinoma de células pequenas para linfoma e a separação dos tumores de células germinativas do adenocarcinoma. Os diagnósticos falsos positivos são raros e as taxas de falsos negativos aqui, como em outros locais, são devidas a erros de amostragem e condições fibróticas ou necróticas. A taxa insatisfatória apresentada na literatura é de aproximadamente 10%. Estudos descobriram que uma única passagem de agulha é suficiente em aproximadamente metade dos pacientes, mas que até três biópsias podem ser necessárias na metade restante.
A idade não é um fator na realização da PAAF do mediastino ; portanto, as lesões pediátricas também podem ser facilmente aspiradas. A maioria das aspirações é feita sob orientação radiológica, com tomografia computadorizada (TC) preferida em vez de fluoroscopia. A orientação por ultrassom é frequentemente empregada no mediastino anterior. Os adultos, por exemplo, têm uma incidência muito menor de neuroblastoma, ganglioneuroblastoma e lesões mesenquimais do que as crianças. As metástases, embora ocorram, são infrequentes na população pediátrica e quase sempre seguem um quadro primário conhecido.
Dividir o mediastino em compartimentos é útil para determinar quais lesões podem ser encontradas (Tabela 7-3). O mediastino pode ser considerado como contendo vários compartimentos: o mediastino superior, o mediastino inferior e o mediastino médio. O mediastino inferior é dividido em compartimentos anterior e posterior.
O mediastino superior contém o timo, linfonodos, tireoide e paratireoide; portanto, podem ser encontrados timoma, tumor carcinoide, linfoma, bócio, adenomas de tireoide e paratireoide e vários cistos. O mediastino anterior é o local para tumores e cistos do timo, bem como tumores de células germinativas. O tecido linfóide está presente em todos os compartimentos e o linfoma pode ser encontrado em qualquer parte do mediastino. O mediastino médio é composto principalmente pelo coração e grandes vasos, e mixomas atriais e lesões cardíacas associadas podem ser encontrados aqui. Os tumores neurogênicos, tanto benignos quanto malignos, são mais comumente localizados no mediastino posterior.
Singh et al (1997) examinaram e relataram 189 casos de FNAs mediastinais. Em sua série, menos da metade dos pacientes teve acompanhamento cirúrgico.Aproximadamente 15% dos casos foram insatisfatórios e foi encontrada uma discordância de 6% entre citologia e histologia. Isso se deveu principalmente ao erro de classificação dos carcinomas. Eles também encontraram dificuldade em separar o linfoma Hodgkin do não-Hodgkin.
Geisinger (1995) dividiu os tumores do mediastino em categorias por padrão morfológico. Como esperado, os padrões de células pequenas são geralmente vistos em linfomas, carcinoides e carcinomas de células pequenas. Padrões poligonais ou epitelioides foram observados em timomas, germinomas, carcinoma embrionário e carcinoma metastático. Powers et al (1996) descobriram que 71% de seus 189 casos eram neoplásicos. Curiosamente, a maioria dos tumores primários eram timoma e linfoma, e a maioria das metástases era carcinoma de pequenas células do pulmão. O restante dos casos se divide igualmente entre insatisfatórios e não neoplásicos. A sensibilidade nesta série foi de 87%; especificidade, 88% para neoplasias e 82% para distinguir benigno de maligno. O valor preditivo positivo para tumores foi de 97%. Houve três diagnósticos falso-positivos neste grupo.
Como a maioria dos FNAs mediastinais é feita sob orientação radiológica, o benefício da avaliação imediata e feedback para o operador por um citopatologista ou citotecnologista experiente é óbvio. Também é especialmente importante quando se considera a patologia do mediastino, devido à frequência de linfomas aqui. A avaliação no local pode garantir que o material seja enviado para citometria de fluxo ou estudos moleculares adicionais, conforme necessário para a análise de tumor de células germinativas. O trabalho em equipe cuidadoso envolvendo citologia e radiologia intervencionista pode fazer a diferença entre uma amostra satisfatória e a necessidade de nova biópsia do paciente. O tratamento pode ser realizado quando os resultados da FNA são inequívocos, podendo eliminar a necessidade de cirurgia nos casos de doença inoperável. Como sempre, estudos auxiliares em material de citologia podem ser feitos para apoiar diagnósticos, e materiais como blocos de células e preparações à base de líquidos se prestam bem a análises de imunoperoxidase, moleculares e genéticas. e a inflamação dos compartimentos mediastinais são semelhantes a essas condições em qualquer outro local e não serão mais discutidos. A mediastinite esclerosante crônica pode ser confundida com tumores com um componente esclerótico ou colágeno significativo, como a doença de Hodgkin esclerosante nodular. Essa condição, no entanto, provavelmente não renderia muito material de um aspirado e provavelmente precisaria de biópsia cirúrgica para confirmação.