MEDIASTINUM
Mediastinum er det midterste rum mellem højre og venstre brysthule; den strækker sig fra thoraxindløbet kranialt til membranen kaudalt. Det strækker sig fra brystbenet anteriort til rygsøjlen bagud og mellem pleural hulrum lateralt og fra mellemgulvet op til thoraxindløbet (tabel 7-1). De fleste læsioner af mediastinum, både godartede og ondartede, findes som asymptomatiske masser, der findes i røntgenundersøgelse på brystet. Når de er symptomatiske, er disse læsioner et resultat af påvirkning af vitale strukturer. Smerter, dyspnø, hoste eller overlegen vena cava syndrom kan skyldes involvering af disse strukturer. Metastaser er mere almindelige end primære tumorer i den voksne befolkning.
Alder spiller en vigtig rolle i den korrekte diagnose af tumorer i dette område, fordi der forventes meget forskellige læsioner i barndommen sammenlignet med voksenalderen (tabel 7-2 ). Størstedelen af mediastinumlæsioner i barndommen er primære maligne tumorer. Hyppige her er de neurogene tumorer, specifikt neuroblastom og ganglioneuroblastom, lymfom, kimcelletumorer og mesenkymale tumorer.
Hos voksne er metastatiske læsioner de mest almindelige tumorer, der aspireres, ofte småcellet karcinom i lungerne, efterfulgt af neurogene tumorer, nerveskede tumorer, paragangliomer, cyster, thymomer, kimcelletumorer og endokrine tumorer såsom skjoldbruskkirtel, parathyroidea og carcinoid. Mesechymale tumorer forekommer sjældent i mediastinum hos voksne, og halvdelen af disse er endotel-oprindelige.
FNA-metoden til prøveudtagning af mediastinum er den samme som for lungerne, med de samme kontraindikationer til proceduren og en lavere komplikationsrate. Den højeste grad af komplikationer findes i det midterste mediastinum, sandsynligvis på grund af tilstedeværelsen af de store kar. Komplikationer inkluderer pneumothorax, hemothorax, lokal blødning og smerter. Dødelighed er sjælden. Følsomhed og specificitet er god, men varierer med den rapporterede serie. Den samlede følsomhed og specificitet af FNA versus kernebiopsi er næsten identisk, men nogle efterforskere foretrækker kernebiopsi i tilfælde af mistanke om mesenkymale læsioner på grund af øget nøjagtighed af tumortypning og tilgængelighed af mere væv til supplerende undersøgelser.
FNA kan skelne godartet fra ondartede læsioner og oftest nøjagtigt undertype maligniteten. Særlige diagnostiske udfordringer ses med spindelcellelæsioner, måske på grund af deres sjældenhed og manglende erfaring fra patologers side. Andre udfordringsområder omfatter underklassificering af småcellet maligniteter, herunder fejldiagnose af småcellet carcinom for lymfom og adskillelse af kimcelletumorer fra adenocarcinom. Falske positive diagnoser er sjældne, og falske negative satser her, som på andre steder, skyldes prøveudtagningsfejl og fibrotiske eller nekrotiske tilstande. Den utilfredsstillende hastighed, som præsenteret i litteraturen, er ca. 10%. Undersøgelser har vist, at en enkelt nålepasning er tilstrækkelig hos ca. halvdelen af patienterne, men at der kan være behov for så mange som tre biopsier i den resterende halvdel.
Alder er ikke en faktor til at udføre FNA for mediastinum. ; så pædiatriske læsioner kan også let opsuges. De fleste ambitioner udføres under radiologisk vejledning, med computertomografi (CT) foretrukket frem for fluoroskopi. Ultralyd-vejledning anvendes ofte i den forreste mediastinum. Voksne har for eksempel en meget lavere forekomst af neuroblastom, ganglioneuroblastom og mesenkymale læsioner end børn. Metastaser, selvom de forekommer, er sjældne i den pædiatriske population og følger næsten altid en kendt primær.
At opdele mediastinum i rum er nyttigt at bestemme, hvilke læsioner der kan forekomme (tabel 7-3). Mediastinum kan anses for at indeholde flere rum: den overlegne mediastinum, den ringere mediastinum og den midterste mediastinum. Det ringere mediastinum er yderligere opdelt i det forreste og bageste rum.
Det overlegne mediastinum indeholder thymus, lymfeknuder, skjoldbruskkirtlen og parathyroidea; derfor kan thymom, carcinoid tumor, lymfom, struma, skjoldbruskkirtel og paratyreoideadenomer og forskellige cyster findes. Den forreste mediastinum er stedet for tumorer og cyster i thymus samt kimcelletumorer. Lymfoidvæv er til stede i alle rum, og lymfom kan forekomme i enhver del af mediastinum. Den midterste mediastinum består hovedsageligt af hjertet og de store kar, og atrielle myxomer og tilknyttede hjertelæsioner kan findes her. Neurogene tumorer, både godartede og ondartede, er oftest placeret i den bageste mediastinum.
Singh et al (1997) undersøgte og rapporterede om 189 tilfælde af mediastinale FNAer. I deres serie havde mindre end halvdelen af patienterne kirurgisk opfølgning.Ca. 15% af tilfældene var utilfredsstillende, og der blev fundet en 6% uoverensstemmelse mellem cytologi og histologi. Dette skyldtes for det meste forkert klassificering af carcinomer. De stødte også på vanskeligheder med at adskille Hodgkin fra ikke-Hodgkin-lymfom.
Geisinger (1995) delte mediastinumtumorer i kategorier efter morfologisk mønster. Som forventet blev småcellemønstre normalt set i lymfomer, carcinoid og småcellet karcinom. Polygonal eller epithelioid mønstre blev set i thymomas, germinomas, embryonal carcinoma og metastatic carcinoma. Powers et al (1996) fandt, at 71% af deres 189 tilfælde var neoplastiske. Interessant nok var de fleste af de primære tumorer thymom og lymfom, og størstedelen af metastaser var småcellet carcinom fra lungen. Resten af sagerne er ligeligt fordelt mellem utilfredsstillende og ikke-neoplastisk. Følsomheden i denne serie var 87%; specificitet, 88% for neoplasmer og 82% for at skelne godartet fra ondartet. Den positive forudsigelige værdi for tumorer var 97%. Der var tre falske positive diagnoser i denne gruppe.
Da størstedelen af mediastinale FNAer udføres under radiologisk vejledning, er fordelen ved øjeblikkelig vurdering og feedback til operatøren af en erfaren cytopatolog eller cytoteknolog åbenbar. Det er også især vigtigt, når man overvejer mediastinal patologi på grund af hyppigheden af lymfomer her. Evaluering på stedet kan sikre, at der sendes materiale til flowcytometri eller yderligere molekylære undersøgelser, som er nødvendige til kimcelletumoranalyse. Omhyggeligt teamwork, der involverer cytologi og interventionel radiologi, kan gøre forskellen mellem en tilfredsstillende prøve og behovet for at re-biopsere patienten. Behandling kan gennemføres, når resultaterne af FNA er entydige og kan eliminere behovet for operation i tilfælde af ubrugelig sygdom. Som altid kan hjælpeundersøgelser af cytologimateriale udføres for at understøtte diagnoser, og materiale såsom celleblokke og væskebaserede præparater egner sig godt til immunoperoxidase-, molekylære og genetiske analyser.
Cysteres cytomorfologiske udseende og betændelse i mediastinumkammerne ligner disse tilstande på ethvert andet sted og vil ikke blive yderligere diskuteret. Kronisk skleroserende mediastinitis kan forveksles med tumorer, der har en signifikant sklerotisk eller kollagen komponent, såsom nodulær skleroserende Hodgkins sygdom. Denne tilstand ville dog sandsynligvis ikke give meget materiale fra et aspirat og sandsynligvis brug for kirurgisk biopsi til bekræftelse.