MEDIASTINUM
Mediastinum je střední kompartment mezi pravou a levou hrudní dutinou; táhne se od hrudního vstupu kraniálně k membráně kaudálně. Rozkládá se od sterna vpředu po páteř dozadu a mezi pleurálními dutinami laterálně a od bránice až k hrudnímu vstupu (tabulka 7-1). Většina lézí mediastina, jak benigních, tak maligních, se projevuje jako asymptomatická masa nalezená na rentgenovém snímku hrudníku. Pokud jsou symptomatické, jsou tyto léze výsledkem narušení životně důležitých struktur. Bolest, dušnost, kašel nebo syndrom horní duté žíly mohou být důsledkem postižení těchto struktur. Metastázy jsou v dospělé populaci častější než primární nádory.
Při správné diagnostice nádorů v této oblasti hraje důležitou roli věk, protože v dětství se v porovnání s dospělostí očekávají velmi odlišné léze (tabulka 7-2) ). Většina mediastinálních lézí v dětství jsou primární maligní nádory. Často jsou zde neurogenní nádory, konkrétně neuroblastom a ganglioneuroblastom, lymfom, nádory ze zárodečných buněk a nádory mezenchymů.
U dospělých jsou nejčastějšími aspiračními nádory metastatické léze, nejčastěji malobuněčný karcinom plic, následované neurogenními nádory, nádory nervových obalů, paragangliomy, cysty, thymomy, nádory zárodečných buněk a endokrinními nádory, jako je štítná žláza, příštítná tělíska a karcinoid. Mesechymální tumory se vyskytují zřídka v dospělém mediastinu a polovina z nich je endoteliálního původu.
Metoda FNA pro odběr mediastina je stejná jako u plic, se stejnými kontraindikacemi postupu a nižší míra komplikací. Nejvyšší míra komplikací je ve středním mediastinu, pravděpodobně kvůli přítomnosti velkých cév. Komplikace zahrnují pneumotorax, hemotorax, lokální krvácení a bolest. Úmrtnost je vzácná. Citlivost a specificita jsou dobré, ale liší se podle uváděných sérií. Celková citlivost a specificita FNA v porovnání s biopsií jádra jsou téměř identické, ale někteří vyšetřovatelé upřednostňují biopsii jádra v případech podezření na mezenchymální léze kvůli zvýšené přesnosti typizace nádoru a dostupnosti více tkáně pro pomocné studie.
FNA dokáže rozlišit benigní a maligní léze a nejčastěji přesně podtypuje malignitu. Zvláštní diagnostické problémy jsou patrné u lézí vřetenových buněk, pravděpodobně kvůli jejich vzácnosti a nedostatku zkušeností ze strany patologů. Mezi další problematické oblasti patří subklasifikace malobuněčných malignit, včetně chybné diagnózy malobuněčného karcinomu pro lymfom a oddělení nádorů zárodečných buněk od adenokarcinomu. Falešně pozitivní diagnózy jsou vzácné a míra falešně negativních zde, stejně jako na jiných místech, je způsobena chybami při odběru vzorků a fibrotickými nebo nekrotickými podmínkami. Neuspokojivá míra uváděná v literatuře je přibližně 10%. Studie zjistily, že průchod jednou jehlou je dostatečný přibližně u poloviny pacientů, ale u zbývající poloviny mohou být zapotřebí až tři biopsie.
Věk není faktorem při provádění FNA mediastina ; takže lze snadno aspirovat i dětské léze. Většina aspirací se provádí pod radiologickým vedením, přičemž před fluoroskopií se dává přednost počítačové tomografii (CT). Ultrazvukové vedení se často používá v předním mediastinu. Například dospělí mají mnohem nižší výskyt neuroblastomu, ganglioneuroblastomu a mezenchymálních lézí než děti. Metastázy, i když se vyskytují, jsou v pediatrické populaci vzácné a téměř vždy se řídí známou primární.
Rozdělení mediastina na kompartmenty je užitečné při určování, s kterými lézemi se lze setkat (tabulka 7-3). Lze považovat mediastinum za několik oddílů: vyšší mediastinum, nižší mediastinum a střední mediastinum. Dolní mediastinum se dále dělí na přední a zadní oddíl.
Horní mediastinum obsahuje brzlík, lymfatické uzliny, štítnou žlázu a příštítné tělísko; proto lze nalézt thymom, karcinoidní nádor, lymfom, strumu, adenomy štítné žlázy a příštítných tělísek a různé cysty. Přední mediastinum je místem pro nádory a cysty brzlíku i nádory zárodečných buněk. Lymfatická tkáň je přítomna ve všech odděleních a lymfom se může vyskytnout v kterékoli části mediastina. Střední mediastinum se skládá převážně ze srdce a velkých cév a lze zde nalézt síňové myxomy a související srdeční léze. Neurogenní nádory, benigní i maligní, se nejčastěji nacházejí v zadním mediastinu.
Singh et al (1997) zkoumali a uváděli 189 případů mediastinálních FNA. V jejich sérii byla méně než polovina pacientů sledována chirurgicky.Přibližně 15% případů bylo neuspokojivých a byla zjištěna 6% míra nesouladu mezi cytologií a histologií. To bylo způsobeno především nesprávnou klasifikací karcinomů. Setkali se také s obtížemi při oddělení Hodgkina od non-Hodgkinova lymfomu.
Geisinger (1995) rozdělil mediastinální nádory do kategorií podle morfologického vzoru. Jak se dalo očekávat, vzory malých buněk byly obvykle pozorovány u lymfomů, karcinoidů a malobuněčného karcinomu. Polygonální nebo epitelioidní vzorce byly pozorovány u thymomů, germinomů, embryonálního karcinomu a metastatického karcinomu. Powers et al (1996) zjistili, že 71% z jejich 189 případů bylo neoplastických. Je zajímavé, že většina primárních nádorů byla thymom a lymfom a většina metastáz byl malobuněčný karcinom z plic. Zbytek případů je rovnoměrně rozdělen mezi neuspokojivé a nenádorové. Citlivost v této sérii byla 87%; specificita, 88% pro novotvary a 82% pro rozlišení benigního od maligního. Pozitivní prediktivní hodnota pro nádory byla 97%. V této skupině byly tři falešně pozitivní diagnózy.
Protože většina mediastinálních FNA je prováděna pod radiologickým vedením, je zřejmá výhoda okamžitého vyhodnocení a zpětné vazby od operátora zkušeným cytopatologem nebo cytotechnologem. To je také obzvláště důležité při zvažování patologie mediastinu kvůli četnosti lymfomů zde. Posouzení na místě může zajistit, aby byl materiál odeslán pro průtokovou cytometrii nebo další molekulární studie, které jsou potřebné pro analýzu tumoru zárodečných buněk. Pečlivá týmová práce zahrnující cytologii a intervenční radiologii může udělat rozdíl mezi uspokojivým vzorkem a nutností re-biopsie pacienta. Léčba může být provedena, pokud jsou výsledky FNA jednoznačné, a může eliminovat potřebu chirurgického zákroku v případě neoperovatelného onemocnění. Jako vždy lze na podporu diagnóz provést pomocné studie na cytologickém materiálu a materiály, jako jsou buněčné bloky a přípravky na bázi kapalin, se dobře hodí pro imunoperoxidázové, molekulární a genetické analýzy.
Cytomorfologické vzhledy cyst a zánět mediastinálních kompartmentů jsou podobné těmto podmínkám na jakémkoli jiném místě a nebudou dále diskutovány. Chronickou sklerotizující mediastinitidu lze zaměňovat s nádory, které mají významnou sklerotickou nebo kolagenní složku, jako je nodulární sklerotizující Hodgkinova choroba. Tento stav by však pravděpodobně z aspirátu nepřinesl mnoho materiálu a pro potvrzení by pravděpodobně potřeboval chirurgickou biopsii.