Att ha en sjukförsäkringsanspråk nekad kan leda till en oväntad medicinsk räkning, men det är inte det sista ordet. Försäkringsgivare och stater har överklagande processer för dig att argumentera ditt fall. 
Detta alternativ är också tillgängligt för personer som får överraskande medicinska räkningar. Dessa räkningar kan lämna amerikaner med rejäla oväntade räkningar.
Många gånger är överraskningsfakturering inte ditt fel. Du kan fortfarande få en överraskningsfaktura – även om du kontrollerade att ett sjukhus och läkaren som utför operationen är i nätverket. en leverantör utanför nätverket hjälpte till under operationen.
Läkarräkningar för överraskning är ett växande problem. En nyligen genomförd JAMA-studie säger att ambulanstransporter, öppenvårdsbesök och akutmottagningar är särskilt troliga lematisk.
En förnekelse av hälsoförsäkringsanspråk är dock inte alltid det sista ordet. Det är därför du kan bli nekad och vad du ska göra åt det.
Skäl för avslag på sjukförsäkring / h2>
En försäkringsgivare kan avslå ditt anspråk av flera skäl:
- En leverantör eller anläggning finns inte i hälsoplanens nätverk.
- En leverantör eller anläggning lämnade inte rätt information till försäkringsgivaren.
- En hälsoplan behövde mer information för att betala för tjänsterna.
- En hälsoplan ansåg inte att ett förfarande var medicinskt nödvändigt.
- Ett skrivfel.
Cheryl Fish-Parcham, chef för tillgångsinitiativ vid Families USA, en ideell organisation som förespråkar tillgänglig och prisvärd hälso- och sjukvård, säger att skrivfel ofta är att skylla på.
”En stor grupp av anspråk nekas på grund av fakturerings- eller kodningsfel som läkarens kontor lätt kan räta ut”, säger hon.
Fish-Parcham tillägger att ”även när något nekas eftersom försäkringsgivaren säger att förmånen inte täcks av försäkringen, kan det bestridas. Människor bör se för att se vad plandokumenten faktiskt säger om en förmån täcks och få hjälp från deras försäkringsavdelning eller ett experthjälpsprogram för konsumenter om det råder något tvivel. ”
Sjukförsäkringsgivarnas avslag varierar. American Medical Association drog slutsatsen att mellan 1 och 4% av alla anspråk nekades bland sju stora försäkringsgivare. Department of Labor uppskattade ett större antal – en av sju anspråk.
Hur man överklagar hälsa förnekande av försäkringsanspråk
Att slåss mot ett sjukförsäkringsföretag för en anspråksnekande kan låta som en kamp mot David mot Goliat, men striden är värt att utföra om du har ett legitimt fall. Dessutom är det lättare att vinna än du tror.
Många felaktiga påståenden förnekande härrör från kodfel, saknad information, övervakning eller missförstånd.
Pat Jolley, chef för kliniska initiativ på patienten Advocate Foundation, säger att ditt försäkringsbolag kommer att skicka ett avvisningsbrev som beskriver varför när ett anspråk avslås. Avslagstavlan ger överklagandeprocessen och tidsfristen för överklagande.
Här är sex steg för att vinna ett överklagande:
Ta reda på varför sjukförsäkringsanspråket avslogs.
Försäkringsbolaget ska skicka en förklaring till formuläret för förmåner som anger hur mycket försäkringsgivaren betalade eller varför det avslog anspråket.
Ring försäkringsgivaren om du inte förstår förklaringen, säger Katalin Goencz, chef för MedBillsAssist, ett skadeståndsföretag i Stamford, CT.
Om det är ett enkelt fel, kan försäkringsgivaren erbjuda att rätta till det. Men dubbelkolla för att försäkringsgivaren ska följa igenom, säger Goencz.
”Få namnet på personen du pratade med, datumet, referensnumret för telefonsamtalet och lägg det i din kalender för att komma tillbaka med företaget om 30 dagar, säger hon.
Läs din sjukförsäkringspolicy.
Förstå exakt vad som omfattas av din försäkring och hur medbetalningar hanteras. Sjukförsäkringsplanerna skiljer sig åt.
Ta till exempel reda på om du har en HMO eller en PPO. Vanligtvis innehåller vårdförsäkringsgivaren en sammanfattning av förmåner online, men du bör läsa själva policyn, säger Rebecca Stephenson, VD och koncernchef för VersaClaim, en skadeståndsverksamhet och patientverksamhet i Austin, TX.
” Det här är inte ett dokument som du lagrar på vinden med dina gamla skatteregister, säger hon. ”Det måste vara nära till hands.”
Kan du inte hitta det? Be din arbetsgivares förmånavdelning, sjukförsäkringsföretag eller din mäklare, beroende på hur du får en försäkring, för en kopia.
Lär dig tidsfristerna för överklagande av din sjukförsäkringsansökan.
Läs din hälsoplan och förstå reglerna för att överklaga.
”Du vill veta hur du följer pistol du är, säger Stephenson.
Om det är ett komplicerat ärende och du är orolig för att uppfylla tidsfristen, skicka ett brev där du säger att du överklagar förnekelsen och kommer att skicka ytterligare information senare, säger Stephenson.
Gör ditt ärende.
Samla nödvändiga dokument från din vårdgivare.
”Få ett brev av medicinsk nödvändighet från din vårdgivare som beskriver varför den rekommenderade behandlingen du fick var medicinskt nödvändig,” Jolley säger.
I de fall där du nekas eftersom tjänsten eller behandlingen du inte täckte, tillhandahålla peer-reviewed medicinska studier för att stödja ditt fall att tjänsten var medicinskt nödvändig. en andra åsikt och leverantören rekommenderade samma behandling, använd den som bevis för ditt överklagande.
Om du behöver ytterligare bevis säger Fish-Parcham att ”konsumenter kan nå ut till yrkesorganisationer eller sjukdomsföreningar för att samla in ytterligare information om varför och när en viss typ av behandling övervägs medicinskt nödvändigt och är en bästa praxis. ”
Ibland beror problemet på något så enkelt som ett faktureringsfel från en läkares kontor.
Stephenson berättar om en klient vars hälsa är försäkringsbolaget nekade krav på operation eftersom hennes avvikande septum fick namnet som diagnos. Försäkringsgivaren täckte inte över operationer för ett avvikande septum.
Men hon fick också diagnosen akut purulent bihåleinflammation – den verkliga orsaken till operationen, som aldrig kommunicerades till försäkringsbolaget.
Stephenson lät klienten skicka in kopior av sina medicinska rapporter, röntgenstrålar och ett läkarbrev som bekräftade diagnosen bihåleinflammation. Patienten vann.
Skriv ett kortfattat överklagandebrev.
När du skriver ett överklagandebrev, var noga med att ange din adress, namn, försäkringsidentifieringsnummer, födelsedatum för personen vars anspråk nekades, datum då tjänsterna tillhandahölls och hälsoförsäkringsansökningsnumret, säger Goencz.
”I den första meningen bör det anges att du överklagar anspråket och i brevet bör förklaras varför medicinska räkningar bör betalas, säger Goencz. ”Lägg in en avslutande mening som kräver betalning och inkludera stödjande dokumentation.”
Inkludera information om vad du överklagar och varför du anser att ditt krav ska betalas.
”Du behöver att överklaga på grund av att något har nekats. Så om något har förnekats för att det inte är en täckt tjänst, så räknas inte något att säga att något är medicinskt nödvändigt, säger Jolley.
Spara känslomässiga raser för att förstå vänner. Håll dig till fakta .
”vill inte veta om din sorg och hur sjuk du har varit”, säger Stephenson.
Skicka med certifierad post för att få meddelande om att paketet mottogs, lägger hon till.
Skicka in ditt brev av medicinsk nödvändighet, en kopia av ditt avslagsbrev och andra styrkande handlingar inom tidsfristen. Spåra allt så att du har bevis på när du skickade in din överklagan. Det kan innehålla ett faxnummer eller postkontors spårningsnummer.
Följ upp med ditt försäkringsbolag sju till tio dagar efter att du lämnat in ditt överklagande för att se till att det tas emot, säger Jolley.
När du skickar in ett överklagande till ditt försäkringsgivare, en annan läkare, som inte först granskade din ansökan, kommer att kontrollera all information för ditt överklagande. Jolley säger att du kan begära en styrelsecertifierad granskare inom den medicinska specialitet som är förknippad med anspråket.
Tiden det tar för ditt försäkringsgivare att granska ditt överklagande varierar. Det kan ta så snabbt som 72 timmar. Det kan ta 60 dagar. Tidpunkten beror på försäkringsgivarens policy.
När ditt försäkringsbolag fattar ett beslut kommer du att få ett meddelande skriftligen, vilket kommer att innehålla detaljer om:
- Varför ditt överklagande godkändes eller avslogs
- Beslutets grund
- Nästa steg i överklagandeprocessen
”Varje nivå av överklagande som du går igenom får du en faktisk förnekelse eller godkännandebrev från försäkringsbolaget, och på avvisningsbrevet säger det dig exakt vad ditt nästa steg är och nästa nivå av överklagande du går till, säger Jolley.
Det finns minst två eller tre nivåer av intern granskning du kan gå igenom med ditt försäkringsbolag innan du kan söka extern granskning, säger Jolly.
Om du förlorar, försök igen.
När en extern granskning är klar får du ett brev som säger att dina förnekelsrättigheter har uttömts. Efter detta kan du ha möjlighet för att fortsätta ärendet genom din statens försäkringskommission eller överklaga till federal domstol om du har en hälsoplan för anställdens pensionsteknik (ERISA).
Om ditt överklagande avslås, ta reda på varför sjukförsäkringsgivaren avvisade överklagandet. ”Vilken annan information behöver du för att ge dem för att framföra ditt ärende?” Stephenson säger.
Följ sedan hälsoplanens procedurer för att lämna in ett andra överklagande.
Om du tömmer överklagandeprocessen och fortfarande är missnöjd kan du ta ärendet till försäkringsavdelningen, såvida inte din täckning sker genom en arbetsgivare som är självförsäkrad. I så fall är ditt nästa stopp det amerikanska arbetsdepartementet, även om både Goencz och Stephenson säger att det är långt att få federala tjänstemän att agera.
Om du behöver ytterligare hjälp har vissa stater konsumenthjälpsprogram för att hjälp med att navigera i överklagandeprocessen. Fish-Parcham säger att ”förklaringen av fördelar” i din planöversikt kan lista namnen på dessa program. Om du har en arbetsgivarsponserad plan, prata med din HR-avdelning om huruvida patientnavigatorprogram kan hjälpa till med överklagandeprocessen.
Överväldigad? Anställ en professionell patientadvokat eller skadeassistent. Du kan få namn på yrkesverksamma inom skadestånd i ditt område genom Alliansen för yrkesverksamma inom anspråksstöd.
Hur man överklagar avslag på förhandstillstånd
Ett försäkringsbolag kan avvisa dig även innan ett test eller förfarande. Hälsoförsäkringsbolag skapade processen för förhandsgodkännande som ett sätt att begränsa vård som de anser vara onödiga. 
Med förhandsgodkännande måste din vårdgivare få försäkringsgivaren OK. Till exempel kan din läkare vilja utföra en MR om hon upptäcker en massa på ett av dina organ. Men din hälsoplan kanske vill granska dina medicinska journaler innan den godkänner begäran. De gör detta för att se till att en MR är nödvändig för ditt specifika fall.
Vissa studier och undersökningar har angett att förhandsgodkännande kan påverka patientvården. I en undersökning sa 93% av strålningsonkologerna att PA försenade vården. En tredjedel av dem sa också att de bestämde sig för en annan behandling för 10% av patienterna på grund av dessa förseningar. planer argumenterar annorlunda. De pekar på studier som visar att upp till 30% av vården är onödig och att läkare ibland föreskriver fel behandling.
Cathryn Donaldson, en talesman för Amerikas sjukförsäkringsplaner, säger tidigare auktorisation är inte tänkt att hindra patientvård.
”Precis som läkare använda vetenskapliga bevis för att bestämma de säkraste och mest effektiva behandlingarna, sjukförsäkringsleverantörer förlitar sig på data och bevis för att förstå vilka verktyg, behandlingar och tekniker som bäst förbättrar patientens hälsa, säger Donaldson. ”Försäkringsleverantörer samarbetar med läkare och sjuksköterskor för att identifiera alternativa tillvägagångssätt som ger bättre resultat och förbättrar resultat. Men läkare angriper ett viktigt verktyg. Förhandstillstånd fungerar och hjälper till att säkerställa att patienter får vård som är säker, effektiv och nödvändig.”
Hälsoförsäkringsbolag samarbetar med läkare, sjukhus, medicinska grupper och andra vårdgivare för att förbättra förhandstillståndet. Donaldson säger att AHIP och dessa grupper ”är engagerade i aktualitet. Faktum är att de flesta tidigare auktorisationer godkänns inom 72 timmar för akut vård och under två veckor för icke-kirurgisk vård.”
Du har flera alternativ om ditt försäkringsbolag nekar förhandsgodkännande.
”Du kan samla in mer medicinska bevis och överklaga – först informellt och sedan följa de formella procedurer som beskrivs i meddelandena du komma från din försäkringsplan, säger Fish-Parcham. ”Innan du lämnar in det formella överklagandet, ta dig tillräckligt med tid att förstå orsakerna till ett förnekande och samla bevis för att motbevisa dessa skäl. Men tveka inte att arbeta med din läkare eller annan leverantör för att informellt driva planen för att ompröva beslutet.” / p>
Om du lämnar in alla dessa bevis och din försäkringsgivare fortfarande avvisar ditt överklagande kan du göra flera saker. Du kan väcka talan mot ditt försäkringsgivare, men det tillvägagångssättet är otroligt dyrt och långt. Ett bättre alternativ kan vara att gå igenom ditt tillstånds överklagandeprocess.
De flesta stater tillåter konsumenter att begära en oberoende granskning av deras anspråk. Under denna process kommer en oberoende läkare att granska försäkringsbolagets beslut och komma till ett slutgiltigt beslut om ditt anspråk. Kontakta din statliga försäkringsavdelning för att ta reda på när du kan be om en extern granskning. I Massachusetts, till exempel, kan du begära en extern granskning upp till fyra månader efter att du fått ett brev från ditt försäkringsbolag som nekar ditt överklagande.
Som konsument är det viktigt att förstå överklagandet och granskningen. process efter avslag på anspråk. Jolley säger att alla konsumenter borde veta att de har rätt att överklaga. Studier har visat att överklaganden ofta är mer framgångsrika än inte. av överklaganden som gjordes direkt till försäkringsbolagen resulterade i återföringar, så om du får ett avslag från ditt försäkringsbolag, gör det inte ont att ta sig tid att bestrida det.
– Barbara Marquand bidrog till detta Rapportera.