I denna artikel
Betydelsen av traumatiska händelser
I sin initiala DSM-III-formulering begrepps en traumatisk händelse som en katastrofal stressfaktor som låg utanför det vanliga mänskliga erfarenhetsområdet. Framarna för den ursprungliga PTSD-diagnosen tänkte på händelser som krig, tortyr, våldtäkt, nazistiska förintelsen, atombombningarna i Hiroshima och Nagasaki, naturkatastrofer (som jordbävningar, orkaner och vulkanutbrott) och katastrofer som skapats av människor. (som fabriksexplosioner, flygplanskrascher och bilolyckor). De ansåg att traumatiska händelser var helt annorlunda än de mycket smärtsamma stressfaktorerna som utgör de normala omväxlingarna i livet såsom skilsmässa, misslyckande, avslag, allvarlig sjukdom, ekonomiska omvändningar och liknande. (Med denna logik skulle negativa psykologiska reaktioner på sådana ”vanliga stressfaktorer” i DSM-III-termer karakteriseras som justeringsstörningar snarare än PTSD.) Denna dikotomisering mellan traumatiska och andra stressfaktorer baserades på antagandet att, även om de flesta individer förmågan att hantera vanlig stress, deras anpassningsförmåga kommer sannolikt att bli överväldigade när de konfronteras med en traumatisk stressfaktor.
PTSD är unik bland psykiatriska diagnoser på grund av den stora vikt som läggs på det etiologiska medlet, den traumatiska stressfaktorn. I själva verket kan man inte göra en PTSD-diagnos såvida inte patienten faktiskt har uppfyllt ”stresskriteriet”, vilket innebär att han eller hon har utsatts för en händelse som anses traumatisk. Klinisk erfarenhet av PTSD-diagnosen har dock visat att det finns individuella skillnader vad gäller förmågan att klara katastrofal stress. Därför, medan de flesta som utsätts för traumatiska händelser inte utvecklar PTSD, fortsätter andra att utveckla fullblåst syndrom. Sådana observationer har föranlett erkännandet att trauma, som smärta, inte är ett yttre fenomen som kan objektiviseras fullständigt. Liksom smärta filtreras den traumatiska upplevelsen genom kognitiva och emotionella processer innan den kan bedömas som ett extremt hot. På grund av individuella skillnader i denna bedömningsprocess verkar olika människor ha olika traumatrösklar, vissa mer skyddade från och andra mer utsatta för att utveckla kliniska symtom efter exponering för extremt stressande situationer. Även om det för närvarande finns ett förnyat intresse för subjektiva aspekter av traumatisk exponering, måste det betonas att händelser som våldtäkt, tortyr, folkmord och svår krigszonstress upplevs som traumatiska händelser av nästan alla.
Revideringar av PTSD-diagnostiska kriterier
DSM-III-diagnoskriterierna för PTSD reviderades i DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) och DSM-IV -TR (2000) (2-5). Ett mycket liknande syndrom klassificeras i ICD-10 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines) (6). Ett viktigt resultat, som inte var uppenbart när PTSD först föreslogs som diagnos 1980, är att det är relativt vanligt. Senaste data från National Comorbidity Survey Replication indikerar att PTSD-livslängden är 3,6% respektive 9,7% under amerikanska män och kvinnor (7). PTSD-priser är mycket högre i postkonfliktinställningar som Algeriet (37%), Kambodja (28%), Etiopien (16%) och Gaza (18%) (8).
DSM- IV Diagnostiska kriterier för PTSD inkluderade en historia av exponering för en traumatisk händelse och symtom från var och en av tre symtomkluster: påträngande minnen, undvikande / bedövande symtom och symtom vid hyperupphetsning. Ett femte kriterium rörde symtomens varaktighet och ett sjätte kriterium föreskrev att PTSD-symtom måste orsaka betydande nöd eller funktionsnedsättning.
Den senaste versionen, DSM-5 (2013), har gjort ett antal anmärkningsvärda evidensbaserade revisioner av PTSD-diagnostiska kriterier. , med både viktiga konceptuella och kliniska implikationer (9). För det första, eftersom det har blivit uppenbart att PTSD inte bara är en rädsla-baserad ångestsyndrom (som beskrivs i både DSM-III och DSM-IV), har PTSD i DSM-5 expanderat till att inkludera anhedoniska / dysforiska presentationer, som är mest framträdande . Sådana presentationer präglas av negativa kognitioner och humörtillstånd samt störande (t.ex. arga, impulsiva, hänsynslösa och självförstörande) beteendesymptom. Dessutom, som ett resultat av forskningsbaserade förändringar av diagnosen, klassificeras inte PTSD längre som en ångestsyndrom. PTSD klassificeras nu i en ny kategori, trauma- och stressrelaterade störningar, där varje sjukdom har föregåtts av exponering för en traumatisk eller på annat sätt ogynnsam miljöhändelse. Andra förändringar i diagnostiska kriterier kommer att beskrivas nedan.
DSM-5-kriterier för PTSD-diagnos
Som nämnts ovan specificerar ”A” -streskkriteriet att en person har utsatts för en katastrofal händelse som involverar faktisk eller hotad död eller skada, eller ett hot mot sig själv eller andras fysiska integritet (såsom sexuellt våld). Indirekt exponering inkluderar att lära sig om våldsam eller oavsiktlig död eller förövning av sexuellt våld mot en älskad. Exponering via elektroniska medier (t.ex. TV-bilder 9/11 attackerna mot World Trade Center) anses inte vara en traumatisk händelse. Å andra sidan anses upprepad, indirekt exponering (vanligtvis som en del av ett professionellt ansvar) för de grymma och fruktansvärda konsekvenserna av en traumatisk händelse (t.ex. polispersonal, kroppshanterare etc.) anses vara traumatisk.
Innan vi beskriver BE-symtomklusterna är det viktigt att förstå att en ny funktion i DSM-5 är att alla dessa symtom måste ha börjat eller har förvärrats signifikant efter exponering för den traumatiska händelsen.
Kriteriet ”B” eller påträngande minns inkluderar symtom som kanske är de mest distinkta och lätt identifierbara symptomen på PTSD. För individer med PTSD förblir den traumatiska händelsen, ibland under årtionden eller en livstid, en dominerande psykologisk upplevelse som behåller sin makt att framkalla panik, skräck, rädsla, sorg eller förtvivlan. Dessa känslor manifesterar sig under påträngande bilder på dagen av händelsen, traumatiska mardrömmar och livliga återskapningar som kallas PTSD-återblickar (som är dissociativa episoder des). Dessutom har traumarelaterade stimuli som utlöser minnen av den ursprungliga händelsen makten att framkalla mentala bilder, känslomässiga reaktioner och fysiologiska reaktioner associerade med traumat. Forskare kan använda detta fenomen för att reproducera PTSD-symtom i laboratoriet genom att utsätta drabbade individer för auditiva eller visuella traumarelaterade stimuli (10).
Kriteriet ”C” eller undvikande består av beteendestrategier som PTSD-patienter använder för att försöka minska sannolikheten för att de utsätter sig för traumarelaterade stimuli. PTSD-patienter använder också dessa strategier i ett försök att minimera intensiteten i deras psykologiska svar om de utsätts för sådana stimuli. Beteendestrategier inkluderar att undvika tanke eller situation som sannolikt kommer att framkalla oroande traumatiska minnen. I sin extrema manifestation kan undvikande beteende ytligt likna agorafobi eftersom PTSD-individen är rädd för att lämna huset av rädsla för att konfrontera påminnelser om den traumatiska händelsen.
Symtom som ingår i ”D” eller negativa kognitioner och humörskriterium återspeglar ihållande förändringar i tro eller humör som har utvecklats efter exponering för den traumatiska händelsen. Människor med PTSD har ofta felaktiga kännedom om orsakerna till eller konsekvenserna av den traumatiska händelsen som får dem att skylla på sig själva eller andra. En relaterad felaktig bedömning är den vanliga tron att man är otillräcklig, svag eller permanent förändrad till det sämre eftersom exponering för den traumatiska händelsen eller att man förväntas förvänta sig framtiden permanent på grund av händelsen (t.ex. ”inget bra kan hända mig, ”” ingen kan lita på, ”” världen är helt farlig, ”” människor kommer alltid att försöka kontrollera mig ”). Förutom negativa bedömningar om förflutna, nutid och framtid har människor med PTSD en bred olika negativa känslomässiga tillstånd som ilska, skuld eller skam. Dissociativ psykogen amnesi ingår i detta symtomkluster och involverar avskärning av den medvetna upplevelsen av traumabaserade minnen och känslor. Andra symtom inkluderar minskat intresse för betydande aktiviteter och att känna sig fristående eller slutligen, även om individer med PTSD lider av ihållande negativa känslor, kan de inte uppleva positiva känslor som kärlek, njutning eller njutning. ch begränsad påverkan gör det extremt svårt att upprätthålla ett nära äktenskapligt eller på annat sätt meningsfullt mellanmänskligt förhållande.
Symtom som ingår i ”E” eller förändringar i upphetsning eller reaktivitetskriterium liknar mest de som ses i panik och generaliserade ångestsyndrom. . Medan symtom som sömnlöshet och kognitiv funktionsnedsättning är generiska ångestsymtom, är hypervakenhet och skrämmande mer karakteristiska för PTSD. Hypervakenheten i PTSD kan ibland bli så intensiv att den verkar som uppriktig paranoia. Det skrämmande svaret har ett unikt neurobiologiskt substrat och kan faktiskt vara det mest patognomiska PTSD-symptomet. DSM-IV: s kriterium D2, irritabilitet eller vredeutbrott, har delats upp i emotionella (t.ex. D4) och beteendemässiga (t.ex. E1) komponenter i DSM-5. Irriterande och arga utbrott kan ibland uttryckas som aggressivt beteende. Slutligen hänsynslöst och självförstörande beteende såsom impulsiva handlingar, osäker sex, vårdslös körning och självmordsbeteende ingår nyligen i DSM-5, som kriterium E2.
”F” eller varaktighetskriteriet anger att symtomen måste bestå i minst en månad innan PTSD kan diagnostiseras.
Kriteriet ”G” eller funktionell betydelse anger att den överlevande måste uppleva betydande social, yrkesmässig eller annan nöd som ett resultat av dessa symtom.
Kriteriet ”H” eller uteslutning anger att symtomen inte beror på medicinering, substansanvändning eller annan sjukdom.
Tillbaka till början
Bedömning av PTSD
Sedan 1980 har det funnits stor uppmärksamhet åt utvecklingen av instrument för bedömning av PTSD. Keane och medarbetare (10), som arbetade med veteraner i Vietnamkrigsområdet, utvecklade först både psykometriska och psykofysiologiska bedömningstekniker som har visat sig vara både giltiga och pålitliga. Andra utredare har modifierat sådana bedömningsinstrument och använt dem med överlevande av naturkatastrofer, våldtäkt / incestöverlevande och andra traumatiserade individer. Dessa bedömningstekniker har använts i de ovannämnda epidemiologiska studierna och i andra forskningsprotokoll.
Neurobiologi
Neurobiologisk forskning tyder på att PTSD kan associeras med stabila neurobiologiska förändringar i både det centrala och det autonoma nervsystemet. Psykofysiologiska förändringar associerade med PTSD inkluderar hyperarousal av det sympatiska nervsystemet, ökad känslighet och förstärkning av den akustiska ögonblinkreflexen och sömnavvikelser. Neurofarmakologiska och neuroendokrina avvikelser har upptäckts i de flesta hjärnmekanismer som har utvecklats för att klara, anpassa och bevara arten. Dessa inkluderar noradrenerga, hypotalamus-hypofys-adrenokortikal, serotonerga, glutamatergiska, sköldkörtel, endogena opioider och andra system. Strukturell hjärnavbildning föreslår minskad volym av hippocampus och främre cingulat. Funktionell hjärnavbildning antyder överdriven amygdala aktivitet och minskad aktivering av prefrontal cortex och hippocampus. Denna information granskas utförligt någon annanstans (11-12).
Longitudinellt uttryck
Longitudinell forskning har visat att PTSD kan bli en kronisk psykisk störning och kan bestå i årtionden och ibland under en livstid. Patienter med kronisk PTSD uppvisar ofta en längsgående kurs som präglas av remissioner och återfall. Det finns också en fördröjd variant av PTSD där individer som exponeras för en traumatisk händelse inte uppvisar hela PTSD-syndromet förrän månader eller år därefter. DSM-IV ”s” fördröjd debut ”har ändrats till” fördröjd uttryck ”i DSM-5 för att klargöra att även om fullständiga diagnostiska kriterier kanske inte uppfylls förrän minst 6 månader efter traumet, kan uppkomsten och uttrycket av vissa symtom vara Omedelbart. Det uppmanande fällningsmedlet är vanligtvis en situation som på ett betydande sätt liknar det ursprungliga traumat (till exempel en krigsveteran vars barn utplaceras till en krigszon eller en våldtäktsöverlevande som sexuellt trakasseras eller attackeras år senare). p>
Samtidiga förhållanden
Om en individ uppfyller diagnostiska kriterier för PTSD är det troligt att han eller hon kommer att uppfylla DSM-5-kriterierna för en eller flera ytterligare diagnoser (13). inkluderar dessa comorbida diagnoser allvarliga affektiva störningar, dystymi, alkohol- eller drogmissbruk, ångestsyndrom eller personlighetsstörningar. Det finns en legitim fråga om den höga diagnosen comorbiditet sett med PTSD är en artefakt av våra nuvarande beslutsregler PTSD diagnos eftersom det inte finns några uteslutningskriterier i DSM-5. I vilket fall som helst komplicerar höga komorbiditetsbehandlingsbeslut för patienter med PTSD, eftersom läkaren måste besluta om de ska behandla comorbida störningar samtidigt eller i följd.
Klassificering och undertyper
PTSD anses inte längre vara en ångeststörning utan har omklassificerats som en trauma och stressrelaterad störning eftersom den har ett antal kliniska presentationer, som diskuterats tidigare. Dessutom har två nya undertyper inkluderats i DSM-5. Den dissociativa undertypen inkluderar individer som uppfyller fullständiga PTSD-kriterier men också uppvisar antingen depersonalisering eller derealisering (t.ex. förändringar i upplevelsen av sig själv och världen, respektive). Förskoleundertypen gäller barn sex år och yngre; den har färre symtom (särskilt i ”D” -klustret eftersom det är svårt för små barn att rapportera om sina inre tankar och känslor) och har också lägre symtomtrösklar för att uppfylla fullständiga PTSD-kriterier.
Frågor att tänka på
Frågor som återstår om själva syndromet inkluderar: vad är det kliniska förloppet för obehandlad PTSD; finns det andra undertyper av PTSD; vad är skillnaden mellan traumatisk enkel fobi och PTSD; och vad är den kliniska fenomenologin för långvarig och upprepad trauma?När det gäller det senare har Herman (14) hävdat att den nuvarande PTSD-formuleringen inte karaktäriserar de viktigaste symtomen på PTSD som ofta ses hos offer för långvarigt, upprepat mellanmänskligt våld såsom våld i hemmet eller sexuellt och politisk tortyr. Hon har föreslagit en alternativ diagnostisk formulering, ”komplex PTSD”, som betonar flera symtom, överdriven somatisering, dissociation, förändringar i påverkan, patologiska förändringar i relationer och patologiska förändringar i identitet. Även om denna formulering är attraktiv för läkare som har att göra med individer som har upprepats traumatiserats, är vetenskapliga bevis för att stödja den komplexa PTSD-formuleringen gles och inkonsekvent. Av denna anledning ingick den inte i DSM-5 som subtyp av PTSD. Det är möjligt att den dissociativa undertypen, som har ett fast vetenskapligt stöd, kommer att visa sig vara den diagnostiska undertypen som innehåller många eller alla de symtom som först beskrivits av Herman.
PTSD har också kritiserats ur perspektivet av tvärkulturell psykologi och medicinsk antropologi, särskilt med avseende på flyktingar, asylsökande och offer för politisk tortyr från icke-västerländska regioner. Vissa kliniker och forskare som arbetar med sådana överlevande hävdar att eftersom PTSD vanligtvis har diagnostiserats av kliniker från västerländska industriländer som arbetar med patienter med liknande bakgrund, speglar diagnosen inte den kliniska bilden av traumatiserade individer från icke-västerländska traditionella samhällen och kulturer. . Det är dock klart att PTSD är en giltig diagnos tvärkulturellt (15). Å andra sidan finns det en betydande tvärkulturell variation och uttrycket av PTSD kan vara annorlunda i olika länder och kulturella miljöer, även när DSM-5-diagnostiska kriterier är uppfyllda (16).
Tillbaka till början
Behandling av PTSD
Mest effektiva behandlingar för PTSD
De många terapeutiska tillvägagångssätt som PTSD-patienter erbjuds presenteras i Foa, Keane, Friedman och Cohen (2009) omfattande bok om behandling (17). De mest framgångsrika interventionerna är kognitiv beteendeterapi (CBT) och medicinering. Utmärkta resultat har uppnåtts med CBT-tillvägagångssätt såsom långvarig exponeringsterapi (PE ) och kognitiv behandlingsterapi (CPT), särskilt med kvinnliga offer för sexuella trauma i barndomen eller vuxna, militär personal och veteraner med krigsrelaterat trauma, och överlevande av allvarliga motorfordonsolyckor. Framgång har också rapporterats med desensibilisering och upparbetning av ögonrörelser ( EMDR) och Stress Inoculation Therapy (SIT). Sertralin (Zoloft) och paroxetin (Paxil) är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) som är de första medicinerna som har fått FDA-godkännande enligt angivna behandlingar för PTSD. effektiva och lovande resultat har nyligen uppnåtts med alfa-1 adrenerg antagonist, prazosin (18).
Ett frekvent terapeutiskt alternativ för mild till måttligt påverkad PTSD-patienter är gruppterapi, även om empiriskt stöd för detta är gles . I en sådan miljö kan PTSD-patienten diskutera traumatiska minnen, PTSD-symtom och funktionsunderskott med andra som har haft liknande erfarenheter. Detta tillvägagångssätt har varit mest framgångsrikt med krigsveteraner, våldtäkt / incestoffer och överlevande av naturkatastrofer. Det är viktigt att terapeutiska mål är realistiska, eftersom PTSD i vissa fall är en kronisk, komplex (t.ex. med många comorbida diagnoser och symtom) och svår försvagande psykiatrisk störning som inte alltid svarar på nuvarande tillgängliga behandlingar. Resick, Nishith och Griffin (2003) har dock visat att mycket bra resultat med evidensbaserad kognitiv behandlingsterapi (CPT) kan uppnås, även med så komplicerade patienter (19); och mer nyligen har grupp CPT visat lovande resultat (20-21). Ett anmärkningsvärt nyligen upptäckt är effektiviteten av grupp CPT, anpassad för analfabetism och risk för pågående våld, med överlevande av sexuella traumat i Demokratiska republiken Kongo (22). Hoppet kvarstår dock att vår växande kunskap om PTSD gör det möjligt för oss att utforma andra effektiva ingrepp för patienter som drabbas av denna sjukdom.
Snabba insatser för traumoverlevande
Det finns stort intresse för snabba insatser för akut traumatiserade individer, särskilt med avseende på civila katastrofer, militära insatser och räddningspersonal (medicinsk personal, polis, och brandmän). Detta har blivit en viktig politik och folkhälsofråga sedan den massiva traumatiseringen orsakad av terroristattackerna den 11 september mot World Trade Center, orkanen Katrina, den asiatiska tsunamin, den jordiska jordbävningen i Haiti, krigarna i Irak och Afghanistan och andra storskaliga traumatiska evenemang. För närvarande finns det kontroverser om vilka interventioner som fungerar bäst under omedelbar efterdyning av ett trauma.Forskning om kritisk incident debriefing (CISD), en intervention som används i stor utsträckning, har gett nedslående resultat med avseende på dess effektivitet att dämpa posttraumatisk nöd eller att förhindra den senare utvecklingen av PTSD. National Center for PTSD och National Center for Child Traumatic Stress har utvecklat ett alternativt tidigt ingripande, Psychological First Aid, som finns tillgängligt online men som ännu inte har genomgått en noggrann utvärdering. Å andra sidan har kort kognitiv beteendeterapi visat sig vara mycket effektiv i randomiserade kliniska prövningar (23).
Tillbaka till början
Rekommenderade avläsningar
Tillbaka till början
Tillbaka till början