Termen avvikande ledning avser tillfälligt grenblock inte på grund av tidigare QRS-avvikelser, ledning av tillbehörsbanor eller oönskade läkemedelseffekter. 1 Blocket kan förekomma på alla nivåer i His-Purkinje-systemet och kan bero på olika mekanismer. Fas 3-block (takykardiberoende) beror på invasion av vävnad under den effektiva eldfasta perioden och kan vara ett fysiologiskt eller patologiskt fenomen. En speciell form av detta block är accelerationsberoende block, vilket beror på förändringar i hjärtfrekvensen. Fas 4-block (bradykardiaberoende eller pausberoende) är nästan alltid patologiskt. Det inträffar efter slutet av den eldfasta perioden på grund av minskad membranpotential, på grund av ökad His-Purkinje-automatik eller partiell depolarisering av hjärtinfarkt. Den fjärde och sista avvikande mekanismen beror på dold ledning, som definieras som utbredningen av en impuls inom det specifika ledningssystemet och kan endast kännas igen av dess effekt på impulsen, intervallet eller följande cykler.2 Som indikeras av dess namn, detta fenomen kan inte observeras på yt-elektrokardiogram (EKG).
Vi presenterar fallet med en 86-årig kvinna som togs in på akutmottagningen för hjärtklappning och dyspné. Några år tidigare hade hon bedömts av en kardiolog för asymptomatisk sinusbradykardi, för vilken hon inte fick behandling. Fysisk undersökning avslöjade oregelbundna låga intensitetshjärtljud utan murmurar och bibasala sprakningar utan några andra intressanta fynd. Vid antagning visade EKG förmaksflimmer med ett ventrikulärt svar på cirka 100 slag per minut, med vänster främre fascikulärt block (LAFB), alternerande med slag med ett smalare QRS-komplex (figur 1A och figur i det kompletterande materialet). Under sin vistelse på akutmottagningen fick patienten 2,5 mg atenolol intravenöst och uppnådde sinusrytm med en hastighet av 39 slag per minut, med normalisering av QRS-morfologi (figur 1B och figur i det kompletterande materialet). Patienten blev urladdad utan antiarytmisk medicin. Efter tre veckor antogs hon med markerad asteni och dokumenterade sinusbradykardi vid 35 bpm, för vilken hon fick en DDD-pacemaker.
A: elektrokardiograf med 12 avledningar. B: Komplett EKG-spårning vid antagning. Beats 1–38 är på varandra trots att de befinner sig i två olika ledningar (II och V5). Cykellängder mellan slag visas i millisekunder. Den nedre panelen visar QRS-morfologin efter intravenös administrering av 2,5 mg atenolol och omvandling till sinusrytm. C: Förhållandet mellan QRS-morfologin och cykellängden och morfologin för föregående takt. LAFB, vänster främre fascikulärt block.
Noggrann analys av EKG som erhölls under episoden visade tydligt två typer av QRS: a) QRS med LAFB-morfologi (120 ms), alternerande med b) smal QRS med liten variationer i axel och varaktighet (90–100ms). Vid längre R-R-intervaller hade beats dessutom alltid LAFB-morfologi. Två områden kan tydligt differentieras i figur 1C, som jämför morfologin för QRS med cykellängden och det tidigare QRS-komplexet.3 I zon 1 (R – R, 400–530 ms) beror QRS-morfologin på föregående takt , (dvs om föregående takt är smal, kommer följande takt att ha LAFB-morfologi). De enda undantagen från denna regel är slag 32–33, vilket kan förklaras av impulsens inträngning i den övre normala ledningsfasen i den främre fascikeln.3,4 I zon 2 (R – R > 600ms), QRS-komplexet har alltid LAFB-morfologi oberoende av morfologin i föregående takt, vilket tyder på bradykardiberoende block. Den märkliga aspekten av detta fall är att QRS blir normalt, till skillnad från vad som kan förväntas i denna typ av block, efter ett mycket längre RR-intervall (> 1500ms). / p>
Figur 2 visar den föreslagna mekanismen för dessa resultat. Med korta R-R-intervall (zon 1) inträffar ett anterograd- och retrogradblock i den främre fascikeln, vilket gör att följande impuls kan leda anterograd, eftersom det har tid att ompolarisera. På detta sätt kunde de små variationerna i smala QRS-komplex förklaras av att de inträffade vid olika tillfällen i deras relativa eldfasta period, med högre eller lägre grad av latens (t.ex. slag 3 och 7 eller 13 och 15). Med mycket långa cykellängder sker vävnadsåterhämtning och permanent ledning av anterograd. Cohen et al5 beskrev detta fenomen i slutet av 1970-talet och kallade det pseudobradykardiaberoende grenblockalternans (dvs. ett fas 3-block).För att detta ska ske bör den retrograd effektiva eldfasta perioden för den främre fascikalen vara mindre än den anterograde effektiva eldfasta perioden och därmed gynna dold retrograd ledning.4
A. Föreslagen mekanism för elektrokardiografiska fynd. Svarta staplar representerar de teoretiska effektiva eldfasta perioderna, och sneda prickade linjer representerar dold retrograd interfascicular ledning. B. Bekräftelse av mekanismen med förmaksstimulering (AAI). AF, främre fascicle; CL, cykellängd; PF, bakre fascikel; RB, höger gren.
Vi kunde bekräfta denna mekanism (figur 2B) eftersom vår patient hade implanterats med en DDD-pacemaker. Alternerande LAFB framställdes med AAI-stimulering vid 100 slag per minut, vid 70 slag per minut genomfördes alla slag med LAFB-morfologi och vid 60 slag per minut var alla slag smala, vilket bekräftade takykardiberoende block.