ORIGINAL ARTIKEL

Prestationsbedömning av burscreeningstest bland psykiatriska polikliniker

Evaluación del desempeño del cage con pacientes psiquiátricos ambulatorios

Clarissa Mendonça Corradi-WebsterI; Milton Roberto LapregaII; Erikson Felipe FurtadoII

ABSTRAKT

Beskrivande och tvärgående studie för att utvärdera CAGEs prestanda bland psykiatriska polikliniker vid ett universitetssjukhus på tertiär nivå. Bekvämhetsprov bestående av patienter från HCFMRP-USP (n = 127). De använda instrumenten var CAGE och den diagnostiska intervjun baserad på ICD-10-kriterier för skadlig användning och alkoholberoende. Prestanda för CAGE-poäng utvärderades genom analys av ROC-kurvan med användning av ICD-10 klinisk diagnostik som en guldstandard. Känsligheten och specificiteten i enlighet med avskärningspunkterna är: > 0, Sens = 100%, Spec = 0%; > 1, Sens = 100%, Spec = 73,7%; > 2, Sens = 53,8%, Spec = 87,7%; > 3, Sens = 53,8%, Spec = 94,7%; > 4, Sens = 0%; Spec = 100%. Poäng 1 visade sig vara den perfekta kritiska punkten för känslighet / specificitet. > 1 var den bästa gränsen för CAGE bland psykiatriska polikliniker från ett universitetssjukhus på tertiär nivå. För att öka testets diagnostiska kraft och tillförlitligheten i dess resultat, bör dess prestanda i studiepopulationen bedömas.

Beskrivningar: skalor; känslighet och specificitet; substansrelaterade störningar öppenvård; alkoholism

RESUMEN

Estudio descriptivo, transversal, con objeto de evaluar el desempeño del CAGE entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario. Muestra de conveniencia con pacientes del HCFMRP-USP (n = 127). Fue aplicado el CAGE y entrevista diagnóstica del CID-10 para uso nocivo y dependencia de alcohol. El desempeño de la puntuación en el CAGE fue evaluado a través del análisis de la curva ROC, usando los diagnósticos del CID-10 como patrón-oro. La sensibilidad y especificidad de acuerdo con punto de corte: > 0, S = 100%, E = 0%; > 1, S = 100%, E = 73,7%; > 2, S = 53,8%, E = 87,7%; > 3, S = 53,8%, E = 94,7%; > 4, S = 0%, E = 100%. La puntuación 1 mostró ser el punto crítico ideal sensibilidad / especificidad. Entre pacientes psiquiátricos ambulatorios de un hospital universitario terciario el punto de corte más adecuado del CAGE fue > 1. A fin de aumentar el poder diagnóstico del test y la seguridad de sus resultados se recomienda que se realice la evaluación del desempeño del test en la población estudiada.

Descriptores: escalas; sensibilidad y especificidad; trastornos relacionados con sustancias; pacientes ambulatorios; alkoholism

INLEDNING

Överdriven alkoholkonsumtion av personer med psykiatriska problem kan vara en hög hälsorisk. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är sannolikheten för alkoholberoende under hela livet i befolkningen 14% och för en person med en psykisk störning 22%. Sannolikheten för alkoholberoende är 2,3 gånger högre bland personer med någon psykisk störning än bland personer utan sådana störningar (1).

Det är mycket viktigt att identifiera problematisk alkoholanvändning i ett tidigt skede, eftersom detta ger yrkesverksamma med möjlighet att agera förebyggande och därmed minska problemen som orsakas av denna konsumtion. När det gäller psykiatriska patienter kan alkoholanvändning också försämra behandlingsefterlevnaden, interagera med läkemedelseffekter och förvärra sjukdomsprognoser.

Under senare år har olika instrument utvecklats för att hjälpa yrkesverksamma i denna identifiering. Dessa instrument kan användas av alla vårdpersonal med ett minimum av utbildning och de hjälper dem att göra en kort bedömning. De är bra för daglig användning, har enkel och snabb tillämpbarhet och de ger en tydlig poäng som indikerar sannolikheten för alkoholrelaterade problem. Även om det inte är diagnosinstrument utvärderades dessa tester baserat på deras förmåga att differentieras med tillförlitlighet mellan individer som har det kliniska tillståndet och de som inte har det.

CAGE, skapat på 70-talet, är ett frågeformulär med detta syfte. Det har bara fyra frågor med målsvar (ja / nej) och det används ofta på grund av att det är enkelt att applicera och det är bra acceptans bland yrkesverksamma och patienter. Det validerades i Brasilien 1983, när man föreslog tillämpningen av dess fyra frågor blandat med ytterligare tio frågor om hälsovanor för att underlätta intervjun (2). Namnet CAGE kommer från nyckelorden som finns i var och en av frågorna: 1) Har du någonsin känt att du borde minska ditt drickande?2) Har människor irriterat dig genom att kritisera ditt drickande? 3) Har du någonsin känt dig dålig eller skuld över ditt drickande? 4) Har du någonsin fått en drink först på morgonen för att ställa ner dina nerver eller för att bli av med baksmälla (dvs. som en ögonöppnare)? Frågorna måste vara svar med ja eller nej och svar som ”ibland” betraktas som ett ja-svar.

Ett annat allmänt använt screeningtest är AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Den utvecklades på begäran av WHO för att användas som ett screeninginstrument för farlig användning, skadlig användning och alkoholberoende (3). AUDIT består av tio frågor graderade från noll till fyra och betonar identifieringen av alkoholanvändningsstörningar under de senaste 12 månaderna och bedömer alkoholkonsumtionsnivåer, beroendesymptom och problem relaterade till denna användning. Det har accepterats väl av yrkesverksamma och används av många hälsovårdstjänster (4). Screeningstesterna är föremål för många studier, mestadels för att verifiera giltigheten i förhållande till specifika grupper, som kvinnor, äldre, ungdomar och psykiatriska patienter. Vissa författare föreslog en modifiering i CAGE-frågeformuläret som skulle användas med gravida kvinnor (5). Detta instrument fick namnet T-ACE och validerades i Brasilien 2002 (6). Litteraturen föreslår också att anpassningar måste göras för att ändra instrumentets avstängningspunkt för att garantera tillfredsställande specificitet och känslighet (7). När CAGE validerades i Brasilien var den föreslagna avskärningspunkten > 2, men vissa författare rekommenderar avgränsningspunkten för > 1 enligt den studerade populationen (8-9). AUDIT-manualen rekommenderar också minskning eller ökning av avstängningspunkten med vissa bestämda grupper för att förbättra dess detekteringsförmåga (3).

Även om screeninginstrumenten indikerar möjligheten till ett befintligt problem, de kan inte användas för att avsluta en psykiatrisk diagnos. För detta är det instrument som används oftare den strukturerade intervjun som överensstämmer med Diagnostic Criteria for Research (DCR-10) i ICD-10. Denna intervju möjliggör identifiering av skadlig användning och alkoholberoende syndrom, med hjälp av kriterierna härledda från kapitel V – Mentala och beteendestörningar, av ICD-10. Den utvecklades för klinisk och allmän pedagogisk användning och när den används av en kvalificerad professionell kan den anses ha hög tillförlitlighet för diagnos av alkoholmissbruk (10).

Efter förslagen från litteratur för att anpassa screeninginstrumenten, hade denna studie som mål att utvärdera prestanda för CAGE vid identifiering av problematisk användning av alkohol bland patienter i psykiatrisk poliklinik från ett universitetssjukhus.

METODER

En kvantitativ, beskrivande och tvärgående studie genomfördes med användning av ett bekvämt urval av en öppenvårdspopulation, utvalt enligt adherenskriterier, utan en fast ordning för inkluderingsordern och oberoende av störningar från de hjälpande yrkesverksamma. Data samlades in vid den kliniska psykiatriska polikliniken (SACP) vid universitetssjukhuset, fakulteten för medicin vid Ribeirão Preto, universitetet i São Paulo.

Deltagarna i studien var patienter som fick hjälp i följande enheter: Ångeststörning Enhet, schizofreni och humörstörning vid SACP. Provet bestod av 127 personer. Inklusionskriterierna var följande: att vara äldre än 18 år, att delta i SACP efter att ha blivit screenad och undersökt i termer av allmän psykiatri för en definition av diagnosen och det beteende som ska följas, för att kunna tillhandahålla tillförlitlig information och att gå med på att delta i studien. Patienter som inte uppfyllde dessa kriterier eller behövde ett brådskande ingripande undantogs.

De instrument som användes för datainsamlingen var följande:
– Strukturerad och standardiserad intervju med patienten för att få sociodemografisk information
– CAGE: alkoholscreeninginstrument, används ofta i forskning och kliniker (11-12)
– Diagnostiska kriterier – ICD-10: strukturerad intervju, överensstämmer med diagnostiska kriterier för forskning (DCR-10) av ICD-10 , för att verifiera alkoholanvändningsstörningar (skadlig användning och alkoholberoende).

Uppgifterna samlades in av medicinska studenter och forskare som tog examen i psykologi. Samtliga intervjuare fick utbildning baserad på intervjutekniker, användning av screeninginstrument och bedömning för att identifiera alkoholanvändningsstörningar med hjälp av ICD-10 diagnoskriterier. De gick till SACP under öppettiderna och i slutet av patientens konsultation förklarade den bosatta läkaren för patientens mål med forskningen och frågade dem om de ville delta. Om de gick med på det skulle den bosatta läkaren lämna rummet och uppmana intervjuaren att börja datainsamlingen.Intervjuarna läste med patienten den fria och informerade samtyckeperioden, verifierade om de verkligen ville delta och startade sedan intervjun för den sociodemografiska datainsamlingen. Därefter applicerade de CAGE och intervjun för diagnoskriterierna för ICD-10.

Den insamlade informationen registrerades i Excel – 2002-programmet. Utvärderingen av CAGE gjordes genom att verifiera känsligheten och specificiteten hos den enligt den avgränsningspunkt som användes jämfört med diagnosen ”skadlig användning” och ”alkoholberoende” av ICD-10, som används här som gyllene standard. ROC-kurvan användes för att analysera den mer adekvata avskärningspunkten, vilket garanterade tillfredsställande känslighet och specificitet.

Detta projekt godkändes av Etikkommittén vid Medicinska fakulteten i Ribeirão Preto. Intervjuer hölls efter att alla patienter hade undertecknat den fria och informerade samtyckeperioden för volontärpatienter, med respekt för de etiska kriterierna för resolution nr 196 från den 10 oktober 1996. Efter intervjun fick alla deltagare riktlinjer om dricksnivå med låg risk och om situationerna där de bör undvika konsumtion av alkoholhaltiga drycker.

RESULTAT

Provegenskaper

Problematisk alkoholanvändning

I förhållande till poängen av provet i CAGE, Figur 01 illustrerar fördelningen.

Utvärdering av CAGE-prestanda bland psykiatriska patienter

Utvärderingen av CAGE-prestanda gjordes genom att använda analyserna av ROC-kurvan, med den kliniska diagnosen ”skadlig användning” eller ”alkoholberoende”, från ICD-10, som gyllene standard. Figur 02 indikerar värdena för känslighet och specificitet som erhållits enligt brytpunkten för CAGE.

Använda analysen av ROC-kurvan, verifierades att den ideala kritiska punktkänsligheten / specificiteten var för poängen vid CAGE. Baserat på dessa data valdes det att använda gränspunkten > 1. Figur 03 illustrerar analyserna av ROC-kurvan.

Med hänsyn tagen till skärningspunkten för > 1, fördelningen av de positiva och negativa resultaten i CAGE visas i figur 04.

DISKUSSION

Screeningsinstrumenten för alkoholanvändning används i stor utsträckning inom forskning och klinik. Användningen av CAGE-instrumentet sprider sig på grund av dess snabba och enkla applikation. I litteraturen rekommenderas dock anpassning av detta instrument för olika verkligheter och populationer, varför utvärderingen av dess prestanda blir viktig. En studie utförd om prestanda för fem screeninginstrument för alkoholrelaterade problem som används hos psykiatriska patienter, inklusive CAGE , föreslog att avgränsningspunkterna för dessa instrument var anpassade till lokala standarder och tjänsteregenskaper (13).

I det studerade provet verifierades det att de bästa värdena för känslighet och specificitet för CAGE var hittades med gränspunkten > 1 (Sens = 100%; Spec = 73,7%). När CAGE översattes och validerades i Brasilien var den rekommenderade gränspunkten > 2 (2). I den här studien observerades emellertid att instrumentet skulle tappa nästan 50% av känsligheten genom att använda denna avskärningspunkt, utan att identifiera alla fall av patienter med skadlig användning eller alkoholberoende. Andra författare fann också detta problem när de jämförde två grupper av patienter från en tjänst och de föreslog en minskning av gränsvärdet för många screeninginstrument, inklusive CAGE, för kvinnliga grupper (9). Mestadels för vita nordamerikanska kvinnor finns det omfattande litteratur som rekommenderar användning av avgränsningspunkten > 1 vid CAGE (14,15). En studie som utvärderade ett urval av äldre personer fann också låg känslighet (48%) med avgränsningspunkten > 2 (16). Hos polikliniker från en ortopedisk klinik ansågs brytpunkten > 1 vid CAGE, som visade värden på 85% för känslighet och 89% för specificitet, vara den mest adekvata (17). En studie som utfördes i Brasilien för att verifiera CAGE-giltigheten bland slutpatienter med alkoholberoende från ett kliniskt barnkammare fann också att värdena för känslighet (93,8%) och specificitet (85%) var mer adekvata med användning av skärpunkten > 1 (18).

Det verifierades att med användning av CAGE fanns det en högre inkludering av människor som ”fall” då med diagnoserna kriterier från ICD-10. Det är viktigt att markera att ICD-10-kriterierna avser förra året och CAGE avser livstid. Detta kan förklara den högre frekvensen av fall som hittades vid användning av CAGE.En annan möjlig förklaring är att CAGE identifierade personer med farlig användning av alkohol, men eftersom de inte hade någon skada identifierades de inte av kriterierna för skadlig användning från ICD-10. Så, CAGE skulle välja personer som befinner sig i olika punkter i drickspsykopatologins kontinuitet, vilket är ett tillförlitligt kliniskt märke för något av följande tillstånd: farlig användning, skadlig användning och beroende, som hade inträffat under hela livstiden.

För att hjälpa till att identifiera problematisk användning av alkohol bland personer med psykiska tillstånd, som använder polikliniker, föreslås det att man använder screeninginstrument. CAGE visade här att det var ett bra instrument för detta ändamål, snabbt, lätt att förstå och icke-skrämmande. I den här studien var den mer adekvata avgränsningspunkten > 1. För att förbättra testets diagnosförmåga och tillförlitligheten av resultaten utvärderingen av dess prestanda i den studerade populationen rekommenderas.

1. Världshälsoorganisationen. Neurovetenskap vid användning och beroende av psykoaktiva ämnen. Genebra: Världshälsoorganisationen; 2004. 264p.

2. Masur J, Monteiro MG. Validering av ”CAGE” -testet för alkoholism i en brasiliansk psykiatrisk sjukhusmiljö. Braz J Med Biol Res 1983; 16 (3): 215-8.

3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. REVISION: teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool: roteiro para uso em atenção primária. Ribeirão Preto: PAI-PAD; 2003.

6. Fabrri CE. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). . Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP; 2002.

7. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. Värdet av CAGE vid screening för alkoholmissbruk och alkoholberoende av allmänna kliniska populationer: en diagnostisk metaanalys. J Clin Epidemiol 2004; 57: 30-9.

8. Cherpitel CJ. Kön, skadestatus och skillnader i odling av prestanda för screeninginstrument för alkoholproblem bland amerikanska spansktalande akutavdelningspatienter. Drogalkohol beror på 1999; 53: 147-57.

9. Cherpitel CJ, Borges G. Screeningsinstrument för alkoholproblem: en jämförelse av skärpunkter mellan mexikanska amerikanska och mexikanska patienter i akutmottagningen. Missbruk av substanser 2000; 35 (10): 1419-30.

10. Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: critérios diagnósticos para pesquisa. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.

11. Paz Filho GJ, Sato LJ, Tuleski MJ, Takata SY, Ranzi CCC, Saruhashi SY, Spadoni B. Emprego do questionário CAGE para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev Assoc Med Bras 2001; 47 (1): 65-9.

12. Santos MB, Gailit Jr A, Sato MT, Lawryniuk M, Sater JB, Czpak JC. Aplicação do método ”CAGE” para estudo da prevalência e detecção precoce do alcoolismo em enfermarias gerais e especializadas de um hospital universitário. Rev Bras Educ Med 1994; 18 (1): 28-34.

13. Watson CG, Detra E, Fox KL, Ewing JW, Gearhart LP, Demotts JR. Jämförande samtidiga giltigheter för fem alkoholismåtgärder på ett psykiatriskt sjukhus. J Clin Psychol 1995; 51 (5): 676-84.

14. Cherpitel CJ. Analys av skärpunkter för screeninginstrument för alkoholproblem i akuten. J Stud Alcohol 1995; 56 (6): 695-700.

18. Castells MA, Furlanetto LM. Giltigheten för CAGE-frågeformuläret för screening av alkoholberoende slutpatienter på sjukhusavdelningar. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27 (1): 54-7.