Postherpetisk neuralgi (PHN; smärta efter bältros)

• Vad är smärta efter bältros (Postherpetic Neuralgia (PHN))?
• Statistik
• Riskfaktorer
• Progression
• Symptom
• Klinisk undersökning
• Hur diagnostiseras det
• Prognos
• Behandling

Vad är smärta efter bältros (Postherpetic Neuralgia (PHN))?

Postherpetic neuralgia (PHN) är ett tillstånd där bestående smärta fortsätter efter ett fall av bältros (herpes zoster (HZ)) har rensat upp. PHN uppträder när HZ-utslaget har läkt och det inte finns någon inflammation kvar på infektionsstället.

Herpes zoster (HZ) är ett inflammatoriskt tillstånd som orsakas av aktiveringen av ett virus som har legat vilande i kroppen. Varicella-zoster är samma virus som orsakar vattkoppor, därför förekommer HZ bara hos personer som har haft vattkoppor. När en person har haft vattkoppor förblir viruset i nervceller nära ryggraden. Vattkoppor kommer aldrig att återkomma om viruset ”återaktiveras”, i stället ett tillstånd som är mycket värre än vattkoppor utvecklas – HZ. För vissa människor försvinner smärtan inte när utslaget har läkt och detta är PHN. Denna smärta som upplevs i PHN är neuropatisk smärta som är mycket svår att behandla.

Mer information finns i Herpes Zoster (HZ).

Den neuropatiska smärtan som är involverad i PHN tros orsakas av onormala smärtsignaler i nervsystemet som uppstår till följd av skadan orsakad av viruset. Dessa onormala avfyringssignaler tros vara relaterade till en eller flera av:

• Deferferens: Om skadan från inflammation från HZ är tillräckligt allvarlig, då kan det leda till misslyckande av nerverna. Detta är störningen av impulser som bärs av nerverna.
• Sensibilisering: Den konstanta smärtsignalering som uppstår under HZ överkänslar nerverna som gör dem alltför lyhörda för smärta.
• Onormal smärtintolkning: Skadorna på nerverna har potential att få hjärnan att tolka smärtsignaler felaktigt. Personen kommer då att uppleva smärta när det inte längre finns någon yttre bidragsgivare, som inflammation.

PHN kan vara ett mycket oroande och försvagande tillstånd som kan påverka människans fysiska, emotionella och sociala välbefinnande negativt. .

Statistik

Medelåldern för att få PHN är 68 och både män och kvinnor är lika benägna att drabbas av tillståndet.

Från 2000-2006 har man uppskattat att 10 av 1000 australier över 50 år fick HZ. För PHN var incidensen 1,45 personer av 1 000.

Den som fick vattkoppor i något skede av sitt liv riskerar att utveckla HZ och därför PHN. Återaktivering av viruset sker oftast hos personer som har nedsatt immunitet. Detta inkluderar:

• De äldre;
• Människor med sjukdomar som påverkar immunsystemet, som HIV; eller
• Personer med sjukdomar som kräver behandling som påverkar immunsystemet, såsom behandling med kemoterapi mot cancer.

Personer i riskzonen måste följas noggrant så att om HZ uppstår kan deras läkare omedelbart ingripa. Människor som inte aktivt påminns om risken för HZ diagnostiseras oftare sent och därför är risken för att utveckla PHN större.

Riskfaktorer

Den viktigaste predisponerande faktorn för PHN är vattkoppor följt, ibland decennier senare, av HZ. Inte alla människor som upplever HZ kommer att påverkas av PHN. Faktum är att siffrorna varierar mellan 9 och 34%.

Även om det inte finns något definitivt sätt att avgöra vilka människor som kommer att utveckla PHN finns det några troliga indikatorer:

• De som uppleva svårare smärta under de tidiga stadierna av HZ är mer benägna att uppleva PHN;
• Inflammationsnivån (smärtan är ofta relaterad till inflammationsnivån under detta stadium, vilket därför också är en predisponerande faktor) ; och
• Ju äldre en person är när de utvecklar HZ, desto större är risken att de utvecklar PHN. För patienter yngre än 50 år är risken mycket låg, men för patienter över 80 år är risken cirka 34%.

Klinisk undersökning

Vanligtvis kommer personer med PHN att uppleva en viss sensorisk förlust i det område som är innerverat av det drabbade ryggsegmentet. Svaret på ett nålstick, värmeförändringar och vibrationer i det området kommer att vara mindre känsligt än omgivande opåverkade områden men detta kommer att inducera betydligt mer smärta.Det föreslås att detta område är där spontan smärta upplevs medan de omgivande områden som är mindre drabbade av viruset kommer att vara de områden som är ansvariga för känslan av allodyni. Det är mer troligt att smärtrespons mot kyla än på värme är.

Hur diagnostiseras det

Eftersom PHN endast är uthållighet av smärta efter att HZ har rensat upp finns det vanligtvis inga synliga egenskaper som hjälper till att diagnostisera, men vissa människor kommer att ha en del ärrbildning och pigmentering från utslaget.

PHN diagnostiseras inte förrän 2-3 månader efter att bältrosutslag har läkt. Om liknande men eldfast smärta kvarstår vid denna tidpunkt har individen mer än troligtvis utvecklat PHN. Utsläppen, och därför smärtan, kommer oftast att manifesteras i bålen och kan innehålla någon av följande känslor av smärta i olika grader:

• Lansinerande smärta: denna term används för att beskriva alla typer av vad vi upplever som ”skarpa” smärtor, detta inkluderar jabbing, piercing, knivliknande, skärning av stickande;
• Allodynia: en onormal, obehaglig och smärtsam känsla som kan uppstå i det område där utslaget var eller i omgivningen;
• Brännande smärta;
• Värkande värk;
• Spontan smärta; och
• Hyperalgesi: detta är den ökade känsligheten för smärta.

För vissa kan det vara bara en av ovanstående smärtor medan det för andra kommer att vara en kombination ( som bakgrundssmärta med spontana smärtspikar hela dagen). I vissa fall kan smärtan undvikas om vissa situationer som kan förvärra smärtan kan undvikas, t.ex. att ha på sig täta kläder eller exponering för plötsliga och intensiva temperaturförändringar. Tyvärr kan även mycket lätt tryck, som en mild vind eller en klädborste, orsaka vissa människor intensiv smärta, och detta är för det mesta oundvikligt.

Fortsatt, svår smärta kan ha stor påverkan om livskvalitet. Vanligt förekommande biverkningar som härrör från kronisk smärta inkluderar:

• Sömnlöshet och följderna av trötthet;
• Depression:
• Förlust av entusiasm, motivation och sexlust,
• Negativ inverkan på relationer och socialt liv; och
• Känslor av isolering, rädsla och ångest kan också uppstå.

Prognos

När utslaget har utvecklats kan det pågå i upp till tre veckor, men oftast bara i 2-3 dagar. När utslaget har läkt, om smärtan kvarstår efter två månader, kan personen diagnostiseras med PHN.

Lyckligtvis för många människor kommer PHN att försvinna inom ett år. Men för cirka 40% av PHN-patienterna fortsätter smärtan långvarigt.

Behandling

PHN är ett mycket svårt tillstånd att behandla effektivt. Ett stort antal personer som har fått PHN kommer att vara eldfasta (svarar inte) på de flesta mediciner och procedurer som för närvarande används för att behandla tillståndet.

Förebyggande

Det bästa behandling för PHN är förebyggande. För att ha bästa chans att förhindra PHN-patienter och deras läkare måste agera tidigt när HZ har presenterat sig. Det bästa behandlingsalternativet är behandling med antivirala medel som famicilovir eller valacicovir. Detta är ibland mycket svårt eftersom många patienter, och till och med vissa läkare, kanske inte vet hur man känner igen tillståndet som bältros i ett tidigt skede. För att antiviral behandling ska vara effektiv måste den dock administreras under de första 48 timmarna, senast 72 timmar, från utslag. Som sagt, vissa människor som börjar antiviral behandling mycket tidigt kommer fortfarande att utveckla PHN.

Epidural administrering av steroider och analgetika vid inflammationsnivån har också visat sig vara effektiv för att minska PHN-förekomsten. Steroiderna tros skydda nervcellerna och smärtstillande medel stoppar kontinuerlig stimulering av smärta.

Tricykliska antidepressiva medel (TCA)

Vid dagliga doser på cirka 10-25 mg har TCA har visat sig vara en lovande strategi för att behandla över 50% av smärtan i PHN och har också visat sig vara måttligt effektiva vid förebyggande om de används tidigt när utslaget har presenterats.

Antiepileptika

Antiepileptiska läkemedel som karbamazepin, fenytoin, gabapentin och pregabalin har visat sig vara effektiva vid behandling av PHN-smärta, underlättat sömnförmågan och förbättrad livskvalitet. Nackdelarna med antiepileptisk medicin är de tunga biverkningarna som huvudvärk, yrsel och sömnighet, som är särskilt oroväckande hos äldre.

De bäst studerade är kanske gabapentin och pregabalin som tros verka specifikt i ryggraden. sladd.

Aktuella behandlingar

USA och Storbritannien har godkänt 5% plåster av lidokain vid behandling av PHN. Plåstret placeras någonstans bekvämt på torso, inte där smärtan upplevs eller någonstans som sannolikt kommer att störas genom den dagliga rutinen.Plåstret frigör långsamt lokalbedövningen hela veckan för att bedöva smärtan. Plåstret måste bytas ut regelbundet.

Axsain är ett topiskt capsaicin som indikeras vid behandling av PHN. Krämen ska appliceras på det drabbade området. Behandlingen hjälper till att lindra smärta från nerver nära hudytan.

Ryggmärgsstimulering

Om alla andra alternativ inte har lyckats, stimulerar ryggmärgen (SCS ) har nyligen använts för behandling av PHN. Det har ännu inte studerats noggrant, men hittills har resultaten visat att upp till 82% av människorna fick smärtlindring efter att ha upplevt smärta från PHN i upp till 2 år.

Mer information finns i ryggmärgsstimulering och ryggmärgsstimulering Enheter.

Livsstil och psykologi

En livsstilsförändring kan göra stor skillnad för behandlingsframgång och smärta i PHN. Livsstilsförändringar som kan hjälpa människor med PHN inkluderar:

• Undvik aktiviteter, situationer och kläder som förvärrar smärtan;
• Lära sig att hantera tillståndet och hur man hanterar smärta och biverkningar av behandlingen.
• Förbättra de positiva utsikterna genom att anta en hälsosammare livsstil, vilket också gynnar fysisk och psykisk profil; och
• Ändra tankemönster för att minska stress och ångest genom hjälp med psykoterapiprogram som kognitiv beteendeterapi.

Mer information

För mer information om vattkoppor, bältros och postherpetisk neuralgi, samt några användbara videor, se vattkoppor, bältros och postherpetisk neuralgi.