PMC (Svenska)

DISKUSSION

Cirka 1,2 miljoner människor i USA är smittade med HIV (1). HIV-1 och HIV-2 förvärvas genom kontakt med infekterade kroppsvätskor, såsom blod, sperma, vaginala vätskor eller bröstmjölk (2). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderar att alla personer i åldrarna 13 till 64 år screenas för hiv med hjälp av ett opt-out-tillvägagångssätt, vilket innebär att individer meddelas att testning av hiv kommer att utföras om inte personen avvisar. CDC rekommenderar också att alla gravida kvinnor screenas för hiv under graviditetens första trimester och testas om under tredje trimestern om kvinnan uppvisar högriskbeteende (3). Prenatal HIV-screening har minskat förekomsten av perinatal HIV-infektion, eftersom kvinnor som testar positivt kan startas med antiretroviral terapi och hanteras på lämpligt sätt under förlossningen för att minska risken för överföring (4).

Diagnos av HIV är fullbordad genom detektion av virologiska och serologiska markörer. Utseendet på dessa markörer följer ett förutsägbart mönster (fig. 1). Omedelbart efter HIV-infektion kan låga nivåer av viralt RNA vara närvarande, även om detta inte kan detekteras konsekvent med dagens metoder. Denna period innan HIV-RNA och serologiska markörer är detekterbara kallas förmörkelseperioden. Cirka 10 dagar efter infektion inträffar, viralt RNA stiger till tillräckligt höga nivåer för att det kan detekteras genom molekylära analyser. Detta följs av ökande koncentrationer av HIV p24-antigenet, som finns i blodet hos infekterade individer cirka 15 till 20 dagar efter infektion. Detta följs av värd uttryck av immunglobulin M (IgM) -antikroppar mot viruset. Slutligen uppträder IgG-antikroppar och förblir under HIV-infektionen. Tiden mellan infektionens infektion och serokonversion kallas fönsterperioden. Under denna tid kan tolkningen av resultaten vara utmanande eftersom alla laboratoriemarkörer är positiva. Den sekventiella framväxten av HIV-markörer är dock mycket konsekvent, vilket har underlättat utvecklingen av sensiti ve och specifika algoritmer för diagnos.

Tidslinje för HIV-laboratorieresultat. Omedelbart efter HIV-infektion kan låga nivåer av HIV-RNA vara närvarande men inte detekterbara. Detta kallas förmörkelseperioden. Cirka 10 dagar efter infektionsstart stiger viralt RNA till en nivå som kan detekteras genom nukleinsyraamplifieringstestning (NAAT). Cirka dag 15 är expressionen av HIV p24-antigen detekterbar genom fjärde generationens antigen / antikropp (Ag / Ab) kombinationsanalyser, som detekterar både p24-antigenen och antikroppar mot HIV-1 och HIV-2. Tredje generationens antikroppsanalyser upptäcker endast HIV-antikroppar, vilka är mätbara från början cirka 20 dagar efter infektion. HIV-1 Western blotting, som identifierar HIV-1-antikroppar separerade med elektrofores, indikerar inte ett positivt resultat förrän cirka 45 dagar efter infektionsstart.

I 2014 släppte CDC den mest uppdaterade versionen av HIV-diagnostiska testalgoritmen. Den rekommenderade algoritmen börjar med en fjärde generationens kombinerade antigen / antikroppsimmunanalys (IA). Fjärde generationens IA kombinerar serologisk testning av antikroppar mot HIV-1 och HIV-2 med antigen testning för närvaron av p24-antigenet uttryckt av både HIV-1 och HIV-2. Tidigare implementerade tredje generationens analyser inkluderade inte p24-antigendetektering. Därför förkortar fjärde generationens analyser fönsterperioden för detektion av akut infektion med 5 till 10 dagar jämfört med tredje generationens analyser genom att känna igen HIV-infektion innan serokonvertering inträffar (figur 1). Utvärderingar av patienter med akut HIV har visat att tredje generationens analyser var reaktiva i 20 till 37% av fallen och att fjärde generationens analyser var reaktiva i 62 till 83% av fallen (5). Hos patienter med etablerad HIV har fjärde generationens analyser känslighet från 99,7 till 100%. Fjärde generationens analyser uppvisar också hög specificitet för diagnos av HIV, som sträcker sig från 99,5 till 100% (5).

Prover med en reaktiv antigen / antikropp IA kräver bekräftande testning med en IA som differentierar HIV- 1 antikroppar från HIV-2-antikroppar (5). Differentiering är viktig eftersom HIV-2-stammar inte detekteras av vanliga molekylära tester. Fördelarna med differentierings-IA över HIV-1 Western blots inkluderar en tidigare tid till positivitet, en snabbare behandlingstid, enkel tolkning och lägre kostnad. Differentierings-IA är tredje generationens analyser. Därför upptäcker de inte HIV-antigen och rekommenderas inte som det första screeningtestet på grund av brist på känslighet (5).

Bekräftande testning med HIV-1/2-differentieringsanalysen efter en positiv screening kan vara icke-reaktiv trots sann infektion.Detta gäller särskilt vid akut infektion, eftersom dessa analyser inte är lika känsliga som screeningmetoden. Om detta är fallet bör provet testas med HIV-1-nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) för att detektera viral nukleinsyra. Eftersom HIV-1-nukleinsyra är den första virologiska markören som ska visas bör den vara positiv i en sann akut infektion med en positiv antigen / antikroppsskärm. Ett reaktivt HIV-1 NAAT-resultat bekräftar akut HIV-1-infektion, medan ett negativt resultat anger ett falskt positivt resultat av screeningtestet (5). Om en patient är positiv genom enbart molekylär testning bör serologisk omvandling demonstreras för en definitiv diagnos av HIV-infektion. Observera att det för närvarande inte finns någon FDA-godkänd NAAT för detektion av HIV-2 viral nukleinsyra. Se tabell 1 för vanliga testresultat som uppträder med den uppdaterade algoritmen och motsvarande tolkningar.

Snabba HIV-screeningtest är utformade för användning vid vårdpunkten. De allra flesta är tredje generationens analyser som detekterar antikroppar mot HIV-1 och HIV-2. Snabba tester erbjuder fördelen att tillåta en preliminär diagnos på mindre än 30 minuter. Enligt traditionell algoritmisk testning bekräftades reaktiva snabba tester genom Western blotting. Det rekommenderas emellertid nu att reaktiva snabba test bekräftas enligt fjärde generationens algoritm, med början med den initiala antigen / antikroppskombinationen IA. Detta beror på den ökade kliniska känsligheten och specificiteten hos antigen / antikroppsanalyser i förhållande till de i snabba antikroppsanalyser (5). Således bör patienter med positiva snabba tester genomgå ytterligare tester av fjärde generationens algoritm för att bekräfta en diagnos av HIV (tabell 1). Ett icke-reaktivt antigen / antikropps-IA-resultat efter ett positivt snabbt testresultat är ett tecken på falskt positivt och ingen ytterligare testning längs algoritmen är nödvändig (5).

Falskt positiva HIV-screeningtest kan orsaka allvarliga nöd och onödig uppföljning. Falska positiva effekter har dokumenterats hos individer med autoimmuna sjukdomar och hos kvinnor som är gravida, som i fallet med denna patient (5).En viktig bidragsgivare till det positiva prediktiva värdet av HIV-screeningtest är seroprevalensen hos den befolkning som testas. En population av kvinnor utan riskfaktorer som genomgår prenatal testning av HIV har sannolikt låg seroprevalens och en resulterande minskning av positivt prediktivt värde. En studie från 2012 bland 921 438 gravida patienter med HIV-screening genom en tredje generationens analys visade att detta positiva prediktiva värde kan vara så lågt som 30% (6). Således bör positiva screeningresultat hanteras på ett försiktigt sätt med dessa patienter, och lämpliga bekräftande tester bör alltid bedrivas.

Testning under fjärde generationens algoritm har flera fördelar jämfört med tidigare metoder. Den ökade känsligheten hos fjärde generationens screeningtest möjliggör en högre sannolikhet för igenkänning av akut HIV-infektion. Dessutom eliminerar Western blotting när bekräftelsestestet minskar behandlingstiden, minskar risken för ett falskt negativt resultat och medger lämplig klassificering av HIV-2-infekterade individer. Slutligen behandlar molekylär testning av viral nukleinsyra potentiella falska positiva effekter i den första screeninganalysen och bekräftar närvaron av akut HIV-infektion. Således underlättar den uppdaterade algoritmen en snabb och definitiv diagnos som kan lindra den förvirring och ångest som utlöses av falskt positiva screeningresultat.