PMC (Svenska)

Diskussion

Atopisk dermatit är en kronisk, pruritisk, eksematisk hudsjukdom som drabbar cirka 15% till 20% av barnen i utvecklade länder.2 Det orsakas av flera faktorer, inklusive genetiska, neuroendokrina, immun- och miljöfaktorer; infektion; och defekt epidermal barriär.3 Den involverade huden smittas lätt av bakterier och virus på grund av störning av epidermalbarriärfunktionen och det medfödda immunsystemet.

Herpes simplex-virus, en medlem av det dubbelsträngade DNA Herpesviridae-familjen kan infektera epidermis på grund av nedsatt hudskyddsfunktion som vid AD. Eczema herpeticum är en sekundär virusinfektion som vanligtvis orsakas av HSV (antingen typ 1 eller typ 2) som samtidigt uppträder vid hudsjukdomar som AD, psoriasis, eksem, irriterande kontaktdermatit, brännskador och seborrheisk dermatit.4 Patienter med vissa egenskaper hos AD, som tidigt uppträdande AD och huvud och nacke AD, eller stor kroppsyta involvering, har högre risker för eksem herpeticum.5

Inledningsvis kan den inblandade huden uppvisa erytematösa förändringar som presenteras som små, monomorfa, kupol -formade papulovesicles som spricker för att bilda små utstansade sår som ligger över en erytematös bas. Patienter presenterar ofta herpetiska blåsor över en omfattande slemhinna yta, oftast ansiktet, nacken och övre stammen. Patienter kan ha medföljande symtom som feber, sjukdom och lymfadenopati. Viruset sprids antagligen från en återkommande oral HSV-infektion eller asymptomatisk avstötning från munslemhinnan.6

Precis som andra HSV-infektioner kan eksem herpeticum återkomma. Patienter kan presentera lokaliserad HSV-infektion i tidigare inblandade områden. Sekundär bakteriell infektion, främst på grund av S aureus, uppträder ofta på grund av processens inflammatoriska och omfattande karaktär.7 Därför kan den underliggande viruspatogenesen bli feldiagnostiserad.

Tidig diagnos av eksem herpeticum kan förhindra eller minimera komplikationer. Kriteriestandarden för diagnos av HSV-infektion är virusodling. I vårt fall bekräftade den slutliga virusisoleringen vår diagnos. Kvaliteten på pinnprovet och odlingsteknikerna påverkar virusodlingens specificitet och känslighet. Den mikroskopiska upptäckten av ett Tzanck-test för multinukleära jätteceller kan bekräfta en herpesvirusinfektion och ge snabb diagnos. Även om det är ett mycket enkelt och snabbt sängtest, beror dess specificitet och känslighet på operatören.5 Direkt fluorescensantigen-testning är snabb och billig. En fluorescerande märkt antikropp kan detektera ett HSV-antigen och skilja mellan HSV-1 och HSV-2-infektioner.

Den kliniska manifestationen av eksem herpeticum är karakteristisk; det kan emellertid förväxlas med impetigo, eksem vaccinatum och primär varicella-infektion7 (tabell 11,2,5,8). Eksem herpeticum med sekundär stafylokockinfektion är en vanlig händelse som kan diagnostiseras felaktigt som impetigo, vilket kan leda till fördröjning av behandlingen med acyklovir. Feldiagnos av eksem herpeticum kan leda till allvarliga komplikationer, såsom herpetisk keratit och dödsfall. Hos en immunkompromitterad patient rapporteras dödligheten vara så hög som 6% till 10% och till och med 50%. 9 Kliniker bör vara medvetna om att snabb diagnos och behandling av eksem herpeticum är mycket viktigt för att undvika allvarliga komplikationer.

Huvudbehandlingen av eksem herpeticum är acyklovir, som också är godkänd för oral användning hos patienter yngre än 18 år. För patienter med svår sjukdom och nedsatt immunförsvar rekommenderas systemiska antivirusläkemedel och sjukhusvistelse. På grund av den vanliga förekomsten av sekundär infektion med bakterier som S aureus, bör profylaktiska antibiotika (t.ex. cefalexin, klindamycin, doxycyklin eller trimetoprim-sulfametoxazol) också administreras beroende på geografisk känslighet.10

Tidigt och korrekt diagnos av eksem herpeticum vid första presentationen är mycket viktigt. När det gäller vår patient diagnostiserades eksem herpeticum initialt som impetigo. Antibiotikabehandling är otillräcklig och progressivt eksem herpeticum kan orsaka blindhet och till och med döden. Feye et al11 presenterade ett fall av en 38-årig man som utvecklade ett brinnande vesikulärt utslag och ett kroniskt hudtillstånd över rygg och bröst. Han klagade också på en allvarlig brännande känsla och vattning i båda ögonen. Han fick felriktad kortikosteroidbehandling för ”förvärring av AD.” Detta resulterade i progression av hans okulära HSV-1-infektion och bilateral keratit. Vid denna tidpunkt resulterade specifik behandling med intravenös och topisk oftalmisk acyklovir i regression av eksem herpeticum och keratit. Feye och kollegor11 betonade att detta tillstånd var en medicinsk nödsituation och att läkare bör känna igen sådana sjukdomar tidigt för att undvika oftalmologiska och livshotande komplikationer.