Oavsiktlig mentalvård är en mycket kontroversiell fråga bland utövare, advokater och de som har sökt och fått behandling. Vissa hävdar att ofrivillig behandling är det enda sättet att garantera att vissa människor får den hjälp de behöver. Andra säger att det kränker en persons medborgerliga rättigheter och kan driva dem bort från att söka hjälp i framtiden.
I april ändrade Pennsylvania de standarder som krävs för att någon ska få hjälp med öppenvård – en teknisk benämning för ett slag ofrivillig behandling, såsom obligatorisk terapi eller dagprogram medan du bor i samhället. Fram till förra året var det nödvändigt att betrakta en person som ”en tydlig och nuvarande fara” för sig själva eller andra, och AOT användes huvudsakligen som en nedgång från ofrivillig slutenvård. Nu kan en person kvalificera sig för AOT om det finns ” övertygande bevis för att personen skulle dra nytta av det.
Pennsylvania är en av de sista staterna som ändrade sin standard på detta sätt och hittills har varje län valt att inte genomföra den, med hänvisning till frågor som kostnader och oro över hur den nya AOT-lagen skulle fungera i praktiken.
Lagändringen utlöste en ny omgång av statliga samtal om och hur ofrivilliga behandlingsmetoder ska användas. För att lära dig mer om den potentiella effekten av förändringen pratade vi med experter från båda sidor om de viktigaste punkterna i debatten.
Vilka typer av ofrivilliga behandlingsalternativ finns i Pennsylvania?
Statens Mental Health Procedures Act beskriver de psykologiska behandlingsalternativen som är tillåtna i Pennsylvania, inklusive ofrivillig behandling. Liksom de flesta stater tillåter Pennsylvania tre typer av ofrivillig, domstolsbesluten behandling: nödutvärdering, utökad ofrivillig behandling och assisterad öppenvård.
Nödutvärdering (aka ”a 302”): Detta är vanligtvis det första steget. av en ofrivillig behandling. När en person tros utgöra en fara för sig själva eller andra på grund av psykisk sjukdom, kan de föras till ett sjukhus och utvärderas av en läkare. En läkare eller polis kan godkänna den medicinska utvärderingen utan en befogning, eller En framställare – ofta en persons nära och kära eller en mentalvårdspersonal – kan underteckna ett 302-formulär som framställer länets psykiatriska administratör för att utfärda en teckningsoption.
En 302-relaterad utvärdering kan pågå i upp till 120 timmar efter som personen antingen släpps eller, om läkaren finner att personen behöver utökad behandling, kan en hörsel hållas för att förlänga personens ofrivilliga behandling.
Utökad ofrivillig behandling: Efter en nödutvärdering, om en doktor Tor bestämmer att en person behöver tillbringa fler dagar på sjukhuset, en 303-utfrågning hålls och en psykiatrisk granskningsansvarig kan underteckna en order som utfärdar förlängd akutsjukhusbehandling upp till 20 dagar. Om ytterligare behandling fortfarande är nödvändig efter 20 dagar hålls en 304b-utfrågning och behandlingen kan förlängas i upp till 90 dagar till. Efter de ytterligare 90 dagarna kan en 305-utfrågning hållas för att förlänga behandlingen i upp till 180 dagar till. Mer information om typer av utökad ofrivillig behandling i Allegheny County finns på webbplatsen för avdelningen för mänskliga tjänster.
Assisterad öppenvård (aka ofrivillig öppenvård): När en domstol beordrar en person att följa en mental plan för hälsobehandling medan du bor i samhället, snarare än på sjukhus. Behandlingsplaner kan omfatta medicinering, terapi, närvaro av daglånga eller partiella dagsprogram, bostadstjänster eller övervakade levande tjänster, drogmissbruk och mer.
Den nya AOT-lagen
Pennsylvania var 47: e staten att anta AOT-standarder med mindre strikta kriterier. Enligt notatet till Pennsylvania-lagförslaget, sponsrat av statsrep. Thomas Murt, R-Montgomery, var målet att möjliggöra mindre restriktiva behandlingsinställningar och chansen att ingripa tidigare ”innan någon blir farlig och tragedin slår till.”
Fram till nyligen var Frankie Berger chef för advokat vid Treatment Advocacy Center, en ideell organisation i Washington, DC som har lobbat för AOT-lagstiftning i dussintals stater. ”Det var så viktigt att få det arbetet gjort lagstiftande i Pennsylvania, ”sa hon, eftersom staten tidigare hade” de strängaste kriterierna i hela landet. ”
” Vad denna lag gjorde är att den skapade det mindre restriktiva alternativet för att kunna använda den för människor som är riktigt sjuka, så de har specifika kriterier som måste uppfyllas, men det är mindre restriktivt än vad som krävs för att ha ett slutenvården på sjukhus ofrivilligt, säger Berger, som lämnade organisationen den 2 oktober.
Berger sa en annan viktig komponent i AOT-ordern s är att de håller tjänsteleverantörer ansvariga för att behandla svårbehandlade patienter.”En del av den ordern gör att beteendehälsovården faktiskt ansvarar i samhället och till domstolen för att tillhandahålla tjänster som är svåra att behandla patienter,” sa hon. ”Om det finns en AOT-order är de skyldiga att ge den personen behandlingen och tjänster som de borde vara. ”
Flera organisationer för psykisk hälsovård motsatte sig lagen. I ett brev från 2017 uttryckte företrädare för Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association i Pennsylvania, Pennsylvania Mental Health Consumers ’Association och NAMI Keystone PA sina farhågor. Bland dem var propositionens avsaknad av finansiering för tjänster och domstolsförfaranden och dess ”återblickperiod”, vilket gör det möjligt att överväga en persons psykiska hälsohistoria så långt tillbaka som fyra år. ”Det är oklart varför farliga handlingar som inträffade upp till 48 månader sedan är relevant för personens nuvarande behov av behandling, ”står det i brevet. Organisationerna uttryckte också oro för att den nya lagstiftningen ”skulle öka antalet personer som utsätts för ofrivillig behandling”.
Liknande AOT-lagstiftning, allmänt känd som ”Lauras lag”, antogs i Kalifornien 2002. Länen kunde också välja om de skulle genomföra lagen och var långsamma att göra det. 2008 var det första året som ett län valde in. Från och med februari har 20 av Kaliforniens 58 län godkänt lagens genomförande. Län har emellertid mött hård motstånd från förespråkande organisationer som Disability Rights California som säger att ofrivillig behandling inte fungerar och kränker medborgerliga rättigheter.
Dan Eisenhauer, Dauphin County mentala hälsoadministratör, är den omedelbart tidigare presidenten av Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Han sa att lagen ursprungligen inte inkluderade bestämmelsen som har gjort det möjligt för alla län att välja bort men att den lades till när den passerade statshuset och var i senaten.
”Jag har aldrig hört talas om en lag är frivillig, period, ”sa Eisenhauer.
Sarah Eyster är chef för mentalvårdsavdelningen för Rehabilitation and Community Providers Association, som representerar leverantörer av hälso- och mänskliga tjänster i staten. Hon sa att lagen skapade ett obefinansierat mandat, varför länen fick möjlighet att välja bort. ”Det måste beskrivas ordentligt och finansieras för att kunna gå vidare”, sa Eyster.
Standarden förändras sannolikt inte i Allegheny County.
”Assisterad öppenvård är inte och har aldrig funnits i Allegheny County som en ofrivillig behandling. För närvarande finns det inga planer på att erbjuda AOT i Allegheny County,” en representant för Allegheny County Department of Human Services uppgav i ett e-postmeddelande till PublicSource redogjorde för en intervjuförfrågan.
Berger kallade det faktum att inga län har genomfört lagen ”löjligt”. Hon sa att Allegheny County är särskilt utrustat för att implementera AOT, eftersom det redan tillhandahåller många av de tjänster AOT skulle behöva. Till exempel har Allegheny County ett självhäftande gruppbehandlingsgrupp, som inkluderar hälso- och sjukvårdspersonal som psykiatriker, terapeuter och socialarbetare som reser till patienter i ett behandlingsmedel.
”Någon behöver verkligen ta steget upp i Pennsylvania och åtminstone prova det, ”sade Berger om den nya lagen.
Enligt uttalandet från Allegheny Countys Department of Human Services är” tjänsterna som listas på AOT-språket alla tillgängliga i Allegheny County och levereras genom lokala avtalade leverantörer. ” Mer information om tjänsterna som Allagheny County erbjuder finns här.
Varför använder inte länen det?
Bara för att inga län implementerar den nya lagen betyder det inte att de vann inte i framtiden. Län väljer att välja bort eller genomföra policyn på årsbasis, med nästa deadline i januari.
”Det är inte utanför bordet,” sa Eisenhauer.
Enligt Eisenhauer , Pennsylvania Office of Mental Health and Substance Abuse Services anklagades för att tillhandahålla formulär och instruktioner om hur man implementerar den nya lagen. Kontoret distribuerade endast de slutgiltiga instruktionerna strax före mitten av april-tidsfristen för att välja bort, sa Eisenhauer och gav länet administratörer har lite tid att tolka formuläret eller diskutera dem med sina advokater eller tjänsteleverantörer. ”Jag tror att jag talar för de flesta länen när jag säger att det verkligen var en viktig faktor för varför den inte implementerades,” sa Eisenhauer.
Talesperson för Pennsylvania Department of Human Services Ali Fogarty sa att de slutgiltiga AOT-instruktionsformerna distribuerades i början av april. Enligt Fogarty distribuerades opt-out-formuläret i januari.
Erin James, en annan DHS-talesman, skrev i ett e-postmeddelande till PublicSource att ett webinar om AOT hölls för länsförvaltare i mars och en andra webinar hålls i november.Enligt James planerar DHS att släppa mer information om AOT-riktlinjerna senast i november.
Berger sa att oro för servicekostnader är missriktade. ”Verkligheten är … nästan varje enskild person som skulle uppfylla kriterierna för AOT skulle ha fått det helt betalt av Medicaid”, säger Berger. Enligt Treatment Advocacy Center är befolkningen som är berättigad till AOT allvarligt sjuk och kvalificerar sig vanligtvis för Medicaid. Berger sa att de enda extra kostnaderna för att genomföra AOT skulle vara civila domstolskostnader, eftersom många län redan har de nödvändiga tjänsterna på plats. Tjänsterna kan omfatta öppenvårdsprogram, missbruksprogram och kamratstödsgrupper.
Men Eyster påpekade potentialen för kostnader bortom själva behandlingen.
”Vem ska betala för att polisen ska åka hem till någon när de inte dyker upp? Vem kommer att betala för ”utebliven” när folk inte går till sina möten eftersom du bara kan fakturera för ”utställningarna?”, Sa Eyster. ”Ur leverantörsperspektivet är det bara ett annat område utan pengar.”
I ett e-postmeddelande till PublicSource skrev Berger att polisen ”bara blir involverad om personen uppfyller kriterierna för en nödundersökning … eller om de gör det inte dyker upp vid en domstolsförhandling. ”
Eisenhauer sa att PACA MH / DS instämde i avsikten med lagförslaget men” i slutändan var det helt omöjligt. ” En oro var hur man skulle utvärdera om någon skulle få AOT. Just nu är lagen vag om hur och när en utvärdering skulle ske. Enligt Eisenhauer är PACA MH / DS: s inställning att en akutrumsutvärdering inte ska vara hur individer utvärderas för AOT eftersom de enligt den nya lagen inte behöver uppfylla samma standard för att utgöra en fara som någon som kvalificerar sig för slutenvård.
Eisenhauer sa att om en person uppfyller kriterierna för AOT enligt lagen ska domstolen kunna godkänna ett AOT-beslut och en mentalvårdspersonal bör kunna börja behandlingen istället för att kräva att personen genomgår en akutbedömning på ett sjukhus.
Eisenhauer uttryckte också oro över lagens fyra-åriga återblickperiod, som han kallade ”oerhört lång.”
”Vad som än händer i din mentala hälsohistoria för fyra år sedan borde inte nödvändigtvis vara relevant för din mentala hälsa idag, ”Eisenhauer sa.
Hur effektivt är AOT?
Studier har inte kunnat utvärdera definitivt hur effektiv AOT är.
Hur AOT implementeras varierar mycket efter plats och individuellt sammanhang, vilket gör jämförande forskning svår. Vissa studier, som två utförda av Duke University 1999 och 2009, har visat att AOT är effektivt för att minska återtagande på sjukhus; andra, som en Oxford-studie från 2013 i Storbritannien, fann ingen skillnad.
American Psychiatric Association ”resursdokument om AOT säger att dess effektivitet är blandad.” Men snarare än att formulera frågan om om polikliniska åtaganden ”är effektiva” – som om man jämför läkemedel A med läkemedel B – verkar det vara mer lämpligt att fråga, ”Under vilka förhållanden och för vem kan ofrivilliga polikliniska åtagandebeställningar vara effektiva?”, avslutar rapporten.
Ska det finnas ofrivillig behandling?
Aktivister och organisationer för psykisk hälsofrämjande har framfört flera argument mot AOT och andra former av ofrivillig behandling. De ifrågasätter effektiviteten och etiken i att tvinga en person till behandling.
Alyssa Cypher, verkställande direktör för lokal självbeskriven ”radikal” mental hälsa ideell Inside Our Minds, sa att hon tror på att avsluta alla ofrivilliga och tvångsmässiga behandlingsmetoder. ”Jag tror inte att vi ska använda mentalvård som ett resultat eller straff i vårt rättssystem,” sa hon.
Cypher sa att individerna hon arbetar med vanligtvis faller i en av två kategorier: de som bestämde sig för att sluta ta emot psykiska hälsovårdstjänster eftersom de tyckte att de var skadliga och de som vill få tjänster men inte har kunnat få tillgång till dem. Hon noterade höga kostnader, ett otillräckligt antal tillgängliga möten och försäkringsbyrån som vanliga hinder för tillgång.
”När vi tvingar människor att få den behandlingen, tror jag att vi fokuserar på fel debatt här, ”Cypher sa.” Jag önskar att vi skulle flytta vårt fokus till hur kan vi göra mentalvård tillgänglig, prisvärd, tillgänglig för alla som vill ha den. ”
Jack Rozel, president för American Association for Emergency Psychiatry , sade ofrivillig behandling borde vara en sista utväg. Men enligt hans uppfattning är det ibland det enda sättet att få människor som behövs för behandling.
Rozel, docent i psykiatri vid University of Pittsburgh, är också den medicinska chefen för resolutions Crisis Services – en mentalvårdstjänst leverantör som är gratis för invånare i Allegheny County.
Han stöder generellt den nya AOT-lagen.”Vi har stora luckor i vårt nät av behandling och resurser i vårt land och i vår stat, och detta fyller i några av dessa luckor ganska bra. Så jag tycker att det är värt att ha tillgång. Jag tycker det är värt att studera mer så att vi kan räkna ut hur man kan förbättra det, ”sa Rozel.
Ändå erkänner Rozel att det att tvinga människor till behandling har potential att slå tillbaka.” Det finns en risk att om vi överanvänder det ofrivilliga ingreppet, kommer vi att vända några antal individer borta från behandlingen som i slutändan kan vara till stor nytta för dem. ”