Occipital neuralgi är en välkänd orsak till huvudvärk påverkar patienter i ambulerande miljö. International Headache Society definierar occipital neuralgi som en ensidig eller bilateral paroxysmal skytte eller stickande smärta i den bakre delen av hårbotten i fördelningen av större, mindre eller tredje occipital nerv, ibland åtföljd av minskad känsla eller dysestesi i det drabbade området. Smärtan är ofta förknippad med ömhet över den ansvariga nerven och lindras ofta genom lokalbedövningsinjektion. Patienter har vanligtvis smärta med ursprung i den suboccipitala regionen och strålar ut i övre nacken, bakre huvudet och bakom ögonen. De vanligaste orsakerna till occipital neuralgi är kompression av större occipital nerv (GON) (90% av fallen) och mindre occipital nerv (LON) (10% av fallen).
Injektion av lokalbedövning runt GON är inte bara fördelaktig för att ge terapeutisk lindring utan ett viktigt diagnostiskt förfarande som senare kan användas för mer målinriktad behandling.
Enligt International Headache Society måste läkare skilja occipital neuralgi från hänvisad occipital smärta som härrör från atlantoaxial eller övre zygapophyseal leder. Av denna anledning är injektion av lokalbedövning runt GON inte bara fördelaktig för att ge terapeutisk lindring utan ett viktigt diagnostiskt förfarande som senare kan användas för mer målinriktad terapi. >
Klassiskt har occipitala nervblockerats med en landmärkebaserad teknik. Placera patienten i sittande eller benägen position med huvudet böjt framåt och palpera occipitalt utskjutande och mastoidprocessen på nacken. GON hos de flesta patienter ligger en tredjedel avståndet från occipital utskjutning till mastoidprocessen. Nerven kan hittas genom palpation av occipital artär och ligger vanligtvis bara medialt till artären. Emellertid resulterar anatomiska variationer hos vissa patienter i att GON ibland placeras lateralt till occipitalartären. Av denna anledning används vanligtvis större mängder lokalbedövningsmedel (3–5 cm3) för att öka risken för att blockera GON. På grund av den relativt nära närheten till LON, tredje occipitala nerven och större aurikulär nerv till GON utförs vanligtvis icke-specifika block med landmärkebaserade tekniker.
Ultraljudstyrd occipital nervblock
Figur 1: Illustrationen till vänster visar relevant cervikal anatomi. De två bilderna till höger beskriver korrekt ultraljudssondpositionering för ett GON-block på C2-nivå. 1, axiell över yttre occipital utskjutning (EOP); 2, axiell över C2 spinös process; 3, sneda in-plan med obliquus capitis inferior (OCI) muskel. På senare tid utförs ultraljudstyrda GON-block på nivån C2. GON är den bakre delningen av C2 ramus som kommer ut från ryggmärgen under C1 bakre båge. Nerven färdas sedan cephalad som strömmar mellan obliquus capitis inferior och semispinalis capitis, vilket visas i figur 1. Att blockera nerven här är en relativt ny teknik som erbjuder flera fördelar jämfört med klassiska, landmärkebaserade tekniker. På denna nivå ligger nerven inte direkt intill en artär och ligger djupare mellan vävnadsskikt, vilket möjliggör bättre sonografisk visualisering och säkerhet genom att undvika occipital artär. Genom att utföra blocket mer proximalt kan ultraljudssonden och nålen vara under hårfästet, vilket främjar förbättrad huddesinfektion och mer exakt identifikation av anatomi. Slutligen kan det möjliggöra bättre smärtkontroll hos patienter vars occipital neuralgi är sekundär till proximal GON-infångning.
Greher et al var en av de första forskargrupperna som beskrev denna teknik och visade en högre framgångsgrad för lokalbedövning spridd runt GON i kadvermodeller än klassiska, landmärkebaserade tekniker. Deras studie visade en blockframgång på 80% med den klassiska metoden jämfört med 100% med den nya metoden vid C2. En efterföljande prospektiv, öppen studie utförd av Pingree et al med samma teknik på 14 patienter visade att 86% av patienterna uppnådde anestesi i GON-fördelningen 30 minuter efter injektionen, med en genomsnittlig minskning av smärtpoängen 3,78. Det fann också en signifikant minskning av smärtvärden observerade upp till fyra veckor senare utan några signifikanta biverkningar rapporterade under studieperioden.
Figur 2: Ultraljudbilder och motsvarande illustrationer som visar relevant anatomi över den yttre occipitala utskjutningen (EOP) (A, B), bifid C2 spinous process (C, D) och obliquus capitis inferior (OCI) muskel (E, F). När man utför ultraljudstyrda occipital nervblock, liknar patientpositionering , landmärkebaserad teknik där patienten antingen kan vara i benägen eller sittande position med en böjd nacke. Pingree et al beskrivs med användning av en standard högfrekvent linjär givare. Börja med att skanna över occipital fremspring och rör dig sedan kaudalt tills den bifida C2-spinnprocessen lätt identifieras. Flytta sonden i sidled tills obliquus capitis inferior muscle identifieras. Denna muskel härstammar från C2-spinnprocessen och infogas i C1-tvärprocessen (se figur 2). Sonden kan behöva roteras med en liten medurs rörelse för att säkerställa att den är parallell med obliquus capitis inferior muskelmage. Korrekt positionering av ultraljudssond visar semispinalis capitis och trapezius-muskler ytliga för GON med obliquus capitis underlägsen muskel djupt mot GON, som avbildad i figur 2.
Figur 3: Nålvisualisering med hjälp av en plan medial till lateral tillvägagångssätt för att rikta den större occipital nerven (GON) när den sträcker sig över obliquus capitis inferior (OCI) muskel. Innan nålen sätts in, använd Doppler för att identifiera den relevanta kärlsystemet, eftersom ryggradsartären ofta är belägen djupt i underläge muskler i obliquus capitis och i sidled till GON. Efter korrekt visualisering av relevant anatomi beskrev Pingree et al införande av en 25-tum, 2-tums ryggnål i plan med givaren från medial till lateral, som avbildad i figur 3. Olika kombinationer av lokalbedövning och steroider kan injiceras. Pingree et al använde totalt 4 cc (1 cc 2% lidokain, 2,5 cc 0,25% bupivakain och 3 mg betametason) med goda resultat. Att visualisera nålspetsen under införandet är av yttersta vikt eftersom blocket utförs i relativt nära närhet till både ryggradsartären och ryggmärgen. Lokalbedövning som sprids runt GON under injektionen är också viktigt för att utföra blocket säkert och effektivt.
Slutsats
Ultraljudstyrda occipitala nervblock verkar vara ett relativt säkert, effektivt och enkelt förfarande för både diagnos och behandling av occipital neuralgi. Jämfört med en blind landmärkebaserad teknik möjliggör ultraljudstyrda nervblock direkt visualisering av den större occipitala nerven, vilket gör det möjligt för leverantörer att utföra mer riktade block och möjligen möjliggöra denerveringsprocedurer i framtiden. Med tanke på den ökade tillgängligheten av ultraljudutrustning i ambulerande miljö och skicklighet hos leverantörer, bör kliniker överväga att utföra detta block för patienter som uppvisar symtom på occipital neuralgi.
Taggar: occipital neuralgi, huvudvärk, GON, LON