Omsorg för neurokirurgiska patienter med yttre kammaravlopp

CSF-cirkulationsvägen är som följer: det mesta produceras i blodkärlen som kantar de två laterala ventriklarna (choroid plexus) (Sakka et al, 2011). Vätskan passerar från sidoventriklarna in i den intraventrikulära foraminen, en smal nedåtgående kanal, innan den går in i den tredje ventrikeln. Den passerar sedan in i cerebral akvedukt, en längre och smalare nedåtgående passage, för att nå den fjärde kammaren, varifrån den kommer in i det subaraknoida utrymmet genom medianöppningen (Sakka et al, 2011). Medan CSF rör sig i en riktning när det passerar genom kammarna, rör sig det i flera olika riktningar inom det subaraknoida utrymmet (Sakka et al, 2011). Det absorberas så småningom av arachnoid villi (utskjutande strukturer som sträcker sig över det subaraknoida utrymmet) och lämnar det subaraknoida utrymmet för att komma in i den venösa blodomloppet (Waugh and Grant, 2014).

CSF-funktioner

CSF dämpar hjärnan och ryggmärgen, fungerar som en stötdämpare och minskar påverkan av yttre stötar och stötar. Det håller också hjärnan flytande genom att minska densiteten och därigenom förhindra att dess cirkulation avskärs av påverkan av dess vikt (Woodward och Mestecky, 2011). Dessutom möjliggör CSF homoeostas genom att avge viktiga ämnen – såsom hormoner, syre och näringsämnen – till hjärncellerna och avlägsna avfall (Waugh and Grant, 2014).

Dessa funktioner är beroende av att ett konstant flöde av CSF är produceras och absorberas i rätt mängder. Ibland finns emellertid överdriven CSF i omlopp: detta kallas hydrocephalus.

Orsaker till hydrocephalus

Hydrocephalus är en vid term för alla situationer där det finns för mycket CSF i omlopp, till exempel för att koroideplexus utsöndras för mycket, finns det ett hinder någonstans på dess väg, eller det finns problem med dess absorption av arachnoid villi. Sekretion är inte i jämvikt med absorption, och CSF byggs upp.

Hydrocephalus kan ha många orsaker:

• Efter subaraknoidalblödning gör blod i subaraknoidutrymmet det svårare för CSF för att nå arachnoid villi och saktar ner eller förhindrar dess absorption (Bowles, 2014).
• Efter intraventrikulär blödning kan blod i kammarna komma in i det subaraknoidala utrymmet och försämra CSF-absorptionen (Muralidharan, 2015);
• Tumörer nära den tredje och fjärde kammaren kan hindra CSF-flöde (Woodward and Waterhouse, 2009).
• Exsudat från infektion (såsom hjärnhinneinflammation eller encefalit) kan blockera cerebral akvedukt och därmed CSF-flöde (Woodward and Waterhouse, 2009);
• Genetiska störningar, såsom: akveduktstenos (onormalt smal cerebral akvedukt); Dandy-Walker-missbildning (flera onormala hjärnstrukturer inklusive en utvidgad fjärde ventrikel); och Arnold Chiari-missbildning (där hjärnans botten trycker genom öppningen på skallen och sticker ut i ryggradskanalen) kan försämra CSF-cirkulationen (Woodward and Waterhouse, 2009).
• Tumörer i choroid plexus, som är sällsynta kan orsaka överproduktion av CSF (Woodward och Mestecky, 2011).

En medicinsk nödsituation

Hydrocephalus, oavsett orsak, måste behandlas snarast som det kan orsaka ökat tryck i ventriklarna (antingen genom uppbyggnad av CSF runt en obstruktion eller genom att blod ökar den totala cirkulerande volymen i ventriklarna och subaraknooidutrymmet). Ökat ventrikeltryck motsvarar ökat intrakraniellt tryck (ICP) i skallen totalt (Sakka et al, 2011).

Upphöjd ICP är kritisk eftersom den minskar blodflödet till hjärnan, svälter den av syre, glukos och andra viktiga ämnen. På grund av det begränsade utrymmet i skallen kommer obehandlad ICP så småningom att leda till hjärnbråck, en medicinsk nödsituation där hjärnan flyttas in i alla tillgängliga utrymmen – vanligtvis nedåt. Den faller ner i öppningen vid basen av skallen, krossar hjärnstammens strukturer och hindrar de vitala funktionerna de kontrollerar, såsom andning och hjärtfrekvens (Woodward och Mestecky, 2011).

EVD-insättning

Hydrocephalus behandlas tillfälligt genom införande av en EVD. EVD är också känd som en extern ventrikulostomi (Hammer et al., 2016) och är en liten mjuk kateter införd direkt i en av de laterala ventriklarna (Hickey, 2009), vanligtvis i höger halvklot, för att dränera överflödigt CSF (Fig 2). Den högra halvklotet är den icke-dominerande halvklotet för språket (Grandhi et al, 2015), så införande i höger sidoventrikel minskar risken för språkstörning. Ruta 1 visar de kliniska indikationerna för EVD-insättning

För att minska infektionsrisken tunnlas katetern initialt några centimeter under hårbotten innan den går in i skallen. Det sätts sedan in i det främre hornet i kammaren (den stora C-formade strukturen på framsidan) genom att borra ett litet hål i skallen (burhål) och snida hjärnhinnorna. Hudincisionen sys sedan, katetern sys i hårbotten och såret täcks med ett sterilt ocklusivt förband (Woodward et al, 2002).

Patienter som behöver pågående CSF-dränering kommer att få en cerebral shunt kirurgiskt insatt . Shunts är tunna rör som dränerar CSF till andra delar av kroppen som buken, hjärtat eller lungan för absorption. En ventil kan ställas in på önskat tryck så att CSF kan fly närhelst trycknivån överskrids.

Övervakning av CSF-dränering

Utanför skallen är katetern ansluten till ett dräneringssystem bestående av en uppsamlingskammare som hänger från en intravenös (IV) stolpe fäst vid sängen, en tryckskala (även hängande från IV-stolpen) och en dräneringspåse (Fig 2). Stoppkranar mellan uppsamlingskammaren och dräneringspåsen möjliggör kontroll av inträde av CSF och dess dränering (Fig 3).

Uppsamlingskammaren och tryckskalan hänger sida vid sida. Trycket mäts i millimeter vattentryck (cmH20). Skalan inkluderar både positiva och negativa mätningar; noll motsvarar trycket där katetern tränger in i kammaren och ska alltid vara horisontellt i nivå med tragus i patientens öra (Fig 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

När patienten ligger på ena sidan blir denna anatomiska referenspunkt näsbryggan (Woodward och Mestecky, 2011). Det är ett viktigt omvårdnadsansvar att se till att noll på tryckskalan alltid är i nivå med patientens tragus (Woodward et al, 2002).

Siffran ovan (eller under) nollpunkten är föreskriven trycknivå för EVD bestämd av det neurokirurgiska teamet (Woodward et al, 2002). I patientens hjärna motsvarar denna trycknivå mängden tryck som måste finnas inuti kammarna innan CSF rinner ut i katetern. I det externa dräneringssystemet

motsvarar det höjden på vilken uppsamlingskammaren hänger.

Om uppsamlingskammaren hänger från en högre punkt dränerar den CSF från ett högre tryck i kammarna än en som hänger från en lägre punkt. Den föreskrivna trycknivån måste dokumenteras och uppsamlingskammaren måste kontrolleras ofta för att säkerställa att den varken är för hög (vilket skulle orsaka underdränering av CSF) eller för låg (vilket skulle orsaka överdränering) (Woodward and Waterhouse, 2009 ).

Problem associerade med EVD

Infektion

Insättningen av EVD är en mycket invasiv procedur och medför en betydande infektionsrisk (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); denna risk ökar ju oftare hälso- och sjukvårdspersonal använder det för att få CSF-prover (Jamjoom et al, 2017) och ju längre EVD hålls på plats (Camacho et al, 2010). Att röra vid EVD-komponenter, till exempel avstängningskran eller dräneringspåse, måste vara ett aseptiskt förfarande och hantering måste hållas på ett minimum (Woodward and Waterhouse, 2009).

Ett sterilt, slutet avloppssystem bör underhållas och ingångsförbandet bör endast bytas om det blir smutsigt eller löst. Det neurokirurgiska teamet bör informeras så snart som möjligt om förbandet kan vara vått från CSF-läckage (Woodward et al, 2002) eftersom detta utgör en infektionsrisk. Avloppspåsen bör bytas ut när den är tre fjärdedelar full, eftersom för mycket vikt kan störa dräneringen (Woodward et al, 2002).

Hela EVD-systemets integritet måste kontrolleras minst var fjärde timme och skada eller frånkoppling av någon av komponenterna som rapporterats som en nödsituation. Patienter måste också kontrolleras var fjärde timme med avseende på tidiga tecken på infektion, såsom ökning av temperatur, puls och andning. grumlighet eller skräp i tidigare tydlig CSF indikerar infektion och bör rapporteras till det neurokirurgiska teamet (Woodward och Waterhouse, 2009). Patienter kan behöva övervakas oftare beroende på stabiliteten och statusen för deras neurologiska och vitala observationer, så detta kräver klinisk bedömning.

Över- och under-dränering

Det är viktigt att övervaka EVDs noggrant och se till att nollpunkten på skalan är horisontellt i nivå med patientens tragus och att den föreskrivna trycknivån är korrekt . Om CSF dränerar vid ett högre tryck kommer det att leda till underdränering och leda till ökad ICP, vars tecken inkluderar:

• Minskad medvetenhetsnivå indikerad av en minskning av Glasgow Coma Scale-poäng; li>
• Ny svaghet i någon av lemmarna;
• Huvudvärk;
• Förändringar i elevstorlek och jämlikhet;
• Synförändringar (inklusive dubbla eller suddiga vision);
• Ödem i optisk skiva (papillödem);
• Förändringar i vitala tecken (Woodward och Mestecky, 2011).

Neurologiska och vitala tecken bör observeras minst var fjärde timme enligt ovan och CSF-utdata dokumenteras varje timme i ett vätskebalansdiagram (Woodward et al, 2002). Tecken på underdränering bör rapporteras omedelbart till det neurokirurgiska teamet.

Lika skadligt för patienten är överdränering, vilket kan kollapsa kammaren, dra hjärnvävnaden bort från dura, riva kortikala vener och vilket leder till subduralt hematom (Woodward and Waterhouse, 2009). Överdränering kan förhindras genom att säkerställa att CSF inte dränerar vid ett lägre tryck än det som neurokirurgen ställer in.

Överdränering av CSF kan orsakas av ökat tryck inuti kammarna. Ansträngning för att passera avföring kan öka det intraventrikulära trycket, så det är viktigt att se till att patienter med EVD upprätthåller regelbundna tarmvanor genom att använda avföringsmjukgörare. Avloppet bör stängas av vid uppsamlingskammaren före ingripande som involverar patientrörelser, såsom sugning, gång, sjukgymnastik och ompositionering i sängen – allt detta kan öka det intraventrikulära trycket.

Dränering vid uppsamlingskammaren vrids av genom att vrida kranen så att den pekar norr (uppåt). Det kan vara bra att visualisera avstängningskranen som hindrar CSF-flöde i avloppspåsen när den pekar norrut och associerar ”av” med avstängningskranen som pekar norrut. Så snart ingreppet är klart bör kranen vridas till riktning ”västerut” och sätta på dräneringssystemet igen (fig 3). Dränering bör inte stängas av längre än vad som behövs, eftersom detta kan få katetern att blockeras.

Tidiga tecken på överdränering inkluderar huvudvärk och neurokirurgiskt team bör snarast meddelas om dräneringsgraden överstiger 10 ml per timme eller totalt mer än 30 ml dräneras på en timme (Woodward et al, 2002).

När patienten överförs måste EVD-systemet förbli i upprätt läge och inte lämnas liggande platt på sängen, eftersom detta kommer att försämra dräneringen (Woodward och Waterhouse, 2009).

Trauma och blödningar

Även om de är livräddande enheter är EVD inte utan risk. Lewis et al (2015) föreslår att det finns en koppling mellan EVD och fördröjd hydrocefalus hos patienter med subaraknoidalblödning och argumenterar för att avloppet kan avbryta CSF-flöde och sakta bort rester från skräp från blödning, vilket kan försämra CSF-absorptionen av arachnoid villi. / p>

EVD kan i sig orsaka trauma och därför leda till blödning i ventriklarna (intraventrikulär blödning) eller till fungerande hjärnvävnad (parenkymal blödning) (Dash et al, 2016), liksom till aneurysmbrott (när en försvagad del av ett cerebralt blodkärl spricker) (Muralidharan, 2015).

Placering av avloppet kan orsaka att dura mater drar sig bort från de överlappande skalbenen och Dash et al (2016) rapporterar fallet med en patient som utvecklar ett hematom ovanför dura (epidural hematom) efter EVD-placering. Grandhi et al (2015) rapporterar ett fall av EVD-placering som orsakar en pseudoaneurysm (där blod samlas mellan de två yttre skikten i en artär) i en större hjärnartär; de citerar också bevis för att EVD kan orsaka arteriovenösa missbildningar (AVM), vilket är onormala samband mellan artärer och vener. Aneurysmer och AVM har en stor risk för bristning och blödning.

Sjuksköterskor måste vara vaksamma för tecken på trauma, vilket är en annan anledning till att neurologiska och vitala observationer bör utföras ofta. De måste också:

• Varna det neurokirurgiska teamet omedelbart om tidigare tydlig CSF är blodfärgad;
• Kohort eller ge en-till-en-vård till förvirrade eller upprörda patienter för att förhindra oavsiktlig avlägsnande av EVD;
• Kontrollera regelbundet att katetern svänger: en patentkateter svänger försiktigt men en kateter som inte svänger alls kan indikera att den blockeras av koagulerat blod eller vävnadsrester ;
• Kontrollera regelbundet att katetern inte är knäckt: detta kan orsaka blockering.

En blockerad kateter behöver omedelbar läkarvård; det neurokirurgiska teamet kan behöva bevattna det, ta bort eventuellt hematom eller ta bort EVD helt.

På grund av riskerna med intrakraniell blödning (blödning var som helst i hjärnan) kan profylaktiska antikoagulantia som ordineras för djup venetrombos vara kontraindicerade hos patienter med EVD in situ. Sjuksköterskor måste kontrollera den lokala policyn och ta upp eventuella problem med det neurokirurgiska teamet.

Slutsats

Ruta 2 listar vad som ska övervakas och dokumenteras, medan ruta 3 har en rad kompetenser som rör säker vård och hantering av patienter med EVD in situ. Även om dessa avlopp kan verka skrämmande, med en förståelse för deras nyckelelement och funktion, är de en givande aspekt av patientvården.

• Testa dina kunskaper med Nursing Times Självbedömning efter att ha läst den här artikeln. Om du får 80% eller mer får du ett personligt certifikat som du kan ladda ner och lagra i din NT-portfölj som CPD- eller förlängningsbevis.
• Ta sjuksköterskans självbedömning för den här artikeln