Nosokomiella infektioner

Sammanfattning

Nosokomiella infektioner kan definieras som de som inträffar inom 48 timmar efter sjukhusinläggning, 3 dagar efter urladdning eller 30 dagar efter operation. De drabbar 1 av 10 patienter som läggs in på sjukhus. Årligen resulterar detta i 5000 dödsfall med en kostnad för National Health Service på en miljard pund. I genomsnitt spenderade en patient med sjukhusinfektion 2,5 gånger längre på sjukhus, vilket medförde extra kostnader på £ 3000 mer än en oinfekterad patient. Intensivvårdsavdelningar (ICU) har den högsta förekomsten av sjukhusförvärvade infektioner på sjukhusmiljön. European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC), som involverade över 4500 patienter, visade att förekomsten av nosokomiell infektion i ICU var 20,6% .1 ICU-patienter löper särskilt risk för nosokomiella infektioner till följd av mekanisk ventilation, användning av invasiva ingrepp och deras immunförsvagade status (tabell 1).

Grampositiva bakterier är den vanligaste orsaken till nosokomiella infektioner med Staphylococcus aureus som är den dominerande patogenen. Det har skett en ökning av frekvensen av antibiotikaresistenta bakterier associerade med nosokomiella infektioner vid ICU. Bakterier utvecklar resistens när de får nytt genetiskt material. Dålig förskrivning av antibiotikaval för resistenta bakterier. Det genetiska materialet som kodar för resistens överförs till andra stammar. Meticillinresistent S. aureus (MRSA) orsakar upp till 60% av nocosomial infektion i ICU. Ett bredspektrumantibiotikum som vankomycin ordineras vanligtvis för behandling. Emellertid har vankomycinresistenta enterokocker och isolerade fall av vankomycinresistent S. aureus rapporterats. Detta framhäver behovet av användning av lämpliga antibiotika och vissa centra avskräcker nu användningen av vankomycin som förstahandsbehandling för Clostridium difficile diarré.

Infektionskontroll

Studien av effekten av Nocosomial Infection Control (SENIC) visade att en tredjedel av nocosomial infektioner kan förebyggas med lämpliga infektionskontrollåtgärder.2 Dessa omfattar övervakningsmetoder, förebyggande strategier och behandlingsprogram. I Storbritannien har Every Trust infektionsgrupper bestående av en läkare för infektionskontroll (vanligtvis en konsultmikrobiolog), en infektionskontrollsjuksköterska och en chef. De har ansvar för alla aspekter av infektionsförebyggande och -kontroll inom ett sjukhus och rapporterar sedan 1995 direkt till förvaltningschefen. De organiserar utbildning för personal, utvecklar lokal infektionskontrollpolicy och ger råd och vägledning som en del av ett arbetsprogram inklusive övervakning och revision. Effektiva infektionskontrollprogram förlitar sig på en omfattande kunskap om patogeners lokala epidemiologi och tillhandahållande av ett övervakningssystem som känner igen uppkomsten av antibiotikaresistenta bakterier.

Övervakning

Övervakning är pågående, systematisk insamling, analys och tolkning av hälsorelaterad information. Detta är viktigt för planering, genomförande och utvärdering av folkhälsan och även för spridning av information i rätt tid. I Storbritannien bildades Nosocomial Infection National Surveillance Service3 1996 och hanteras av Health Protection Agency (HPA). Denna övervakningstjänst syftar till att samla in en databas för rikstäckande jämförelser av sjukhusförvärvade infektioner och att förbättra patientvården genom att minska antalet nosokomiella infektioner och hjälpa klinisk praxis. Totalt 102 sjukhus deltog i den senaste undersökningen 2002. För närvarande finns två protokoll: (i) övervakning av kirurgiska infektioner; och (ii) övervakning av sjukdomsförvärvad bakteriemi. Ytterligare protokoll för urinvägarna och nedre luftvägarna (näst vanligaste orsaken till nosokomiella infektioner) har ännu inte utvecklats. Undersökningen 2002 belyste det faktum att två tredjedelar av bakteriemi var associerade med intravaskulära enheter, med central i.v. katetrar är den vanligaste källan till sjukhusförvärvad bakteriemi. Bakterier identifierades hos 3,5 patienter per 1000 sjukhusinläggningar, medan på ICU steg siffran till 9,1 patienter per 1000 inläggningar.

Tabell 2 visar de vanliga patogenerna associerade med nosokomiella infektioner och deras favoritställen för kolon ization. Dessa har inkluderat MRSA, meticillinkänslig S. aureus (MSSA), vankomycinresistent enterokokus (VRE) och multiläkemedelsresistent Acintobacter spp. På lokal nivå har obligatorisk övervakning av vissa patogener (MRSA och C. difficile) funnits sedan 2000. I hela Europa inleddes ett övervakningsprogram 1994 som heter HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Syftet är att skapa en databas för nosokomiella infektioner från folkhälsovården i Europa.

Förebyggande

Den europeiska prevalensen av infektion i intensivvårdsstudien (EPIC) identifierade flera faktorer som predisponerade en patient för nosokomiella infektioner (tabell 1). Dålig handhygien är ansvarig för 40% av infektioner som överförs på sjukhus. Undersökningar har visat att förbättringen i överensstämmelse med handtvätt minskar nosokomiell infektion. Tillgängligheten för handtvättstationerna och användningen av alkoholgeler förbättrar efterlevnaden av handtvätt.Alkoholgel torkar snabbt och är bakteriedödande, fungicid och virucid. Många studier har visat att läkare tvättar händerna mindre ofta än sjuksköterskor och händer, fingertoppar, webbutrymmen och tummen är ofta missade områden.4 Hälsoavdelningen har tagit fram riktlinjer för handtvätt på deras webbplats (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Skyddskläder är nödvändiga för vårdgivare som utsätts för kroppsvätskor, till exempel svett, orofaryngeala vätskor, blod eller urin. Handskar och förkläden bör användas för att hantera kroppsvätskor. Högeffektiva partikulära luftfiltermasker (HEPA) rekommenderas för patienter med tuberkulos som är smetproviga, särskilt för hostinducerande förfaranden.5 Händerna måste tvättas efter att handsken har tagits bort eftersom kontaminering av händerna fortfarande kan uppstå.

Användningen av invasiva procedurer ökar risken för nosokomiella infektioner. För venös tillträde kan denna risk minskas genom användning av specifika platser såsom subclavian ven i stället för inre hals- eller femoralvener. Att tunnla katetern minskar risken för nosokomiell infektion. Antimikrobiella impregnerade katetrar kan minska kateterrelaterade infektioner. Användningen av en strikt, aseptisk teknik är avgörande för införandet av intravaskulära katetrar. Genom att använda isoleringsrum för patienter med MRSA, C. difficile, VRE och resistenta gramnegativa infektioner kan infektionsspridningen minskas på grund av förbättrad medvetenhet om genomförandet av lämpliga försiktighetsåtgärder för infektionskontroll.

Antibiotikaanvändning

Lämplig användning av antibiotika är viktig. Upp till 30% av ventilatorassocierade pneumonier behandlas otillräckligt. Det finns ökande bevis som tyder på att användningen av lämpliga och tidiga antibiotika förbättrar sjuklighet och dödlighet. Lämplig antibiotikaanvändning kräver en grundlig kunskap om deras verkningssätt (tabell 3), tidigare antibiotikahistorik, lokal bakterieresistensprofil och lokal patogenprevalens. Antibiotika ska ges i rätt dos och under lämplig varaktighet. Den lokala antibiotikablandningen och konsultmikrobiologen är värdefulla resurser.

Dagliga ICU-avdelningar med mikrobiologen kan leda till rationell användning av antibiotika skräddarsydda för att gynna enskilda patienter. Antibiotikaresistenta bakterier förlänger sjukhusvistelse, ökar risken för dödsfall och kräver behandling med giftiga och dyra antibiotika. Empirisk användning av antibiotika är ofta nödvändig eftersom laboratorieresultat ofta inte är tillgängliga i 48 timmar efter att proverna har skickats till laboratoriet för odling. Lämpliga prover inkluderar blod, urin, sputum, bronkoalveolär sköljning, pus och sårpinnor. Blodkulturer är bara positiva för patogener i en tredjedel av fallen. När antibiotikaprofilen är tillgänglig kan ett smalt spektrum antibiotikum påbörjas. Indikatorer för svar på behandling inkluderar temperatur, leukocytantal och C-reaktivt protein (CRP) nivåer. Procalcitonin utsöndras av makrofager som svar på septisk chock och är en tidig och en mer specifik markör för bakteriell infektion än CRP. Dessa parametrar måste tolkas i det kliniska sammanhanget. Förbättringar av ventilations- och inotropkraven kan ge ytterligare och indirekta bevis för svar på behandlingen.

Varje antibiotikapolitik eller riktlinje bör syfta till att begränsa användningen av antibiotika och minska det selektiva trycket för resistenta mikroorganismer. Politik utformad för att uppmuntra till rationell antibiotikaanvändning vid ICU är ett viktigt inslag i vårdkvaliteten, infektionskontroll och kostnadsdämpning. Avtrappningsterapi, selektiv matsmältningsdekontaminering (SDD), antibiotikabehandlingsrotation (cykling) och restriktiva riktlinjer kan hantera dessa problem. Optimering av antimikrobiell behandling innefattar både förkortning av antimikrobiell användning och lämplig användning av kombinationsbehandling för att minska uppkomsten av resistens. Forskning kring dessa antibiotikahanteringsprogram är begränsad och resultaten är kontroversiella.

Avskalning

Avskalning innebär tidig initiering av bredspektrum antibiotikabehandling hos patienter med misstänkt sepsis utan tillgänglighet av mikrobiologiska resultat. Ökningen av antibiotikaresistenta patogener som MRSA har lett till att vissa utredare föreslår bredare antibiotikatäckning genom att tillsätta en glykopeptid till karbapenem som den första empiriska behandlingen. Denna aggressiva empiriska behandling fortsätter under 24–48 timmar, då laboratorietester har bekräftat de orsakande organismerna och känsligheten. Detta möjliggör avskalning av antibiotikabehandling.

Denna behandling bör reserveras för utvalda patienter på ICU som är allvarligt sjuka, med en utökad antibiotikahistoria och bevis för kolonisering av multiresistenta organismer. Onödig fortsättning av denna regim ökar risken för kolonisering med resistenta bakterier.

Roterande antibiotikabehandling

Roterande antibiotikabehandling är en strategi för att minska antibiotikaresistensen genom att dra tillbaka ett antibiotikum, eller klass av antibiotika, från ICU under en kort period för att låta resistensnivåerna minska. eller förbli stabil. Den ihållande användningen av en klass antibiotika leder till uppkomsten av resistenta bakteriestammar; detta kallas selektivt tryck. Rotationsregimer tros minska detta selektiva tryck. Det finns växande stöd för denna behandling. Kollef och kollegor6 visade en statistisk minskning av nosokomiell lunginflammation vid en stor ICU efter införandet av en antibiotikarotationspolitik.

Restriktiva antibiotikapolitiker är mindre flexibla och till viss del bindande med avseende på förskrivning. De kräver att förskrivaren ger en skriftlig motivering för eventuella avvikelser från policyn. Automatiska stopporder begränsar långvarig administrering av antibiotika. I den allmänna sjukhusmiljön har dessa åtgärder haft viss framgång med betydande minskningar av antibiotikaresistens. Emellertid var den övergripande överlevnaden i ICU oförändrad.

Konceptet att kommensaler i tarmen kan ge en skyddande roll mot mer virulenta organismer kallas koloniseringsresistens. Translokation av gramnegativa bakterier över tarmväggen anses vara en viktig orsak till nosokomiala infektioner. SDD syftar till att eliminera gramnegativa aeroba bakterier genom sanering av munhålan och tarmkanalen. Det finns flera varianter av SDD-regimen. En sådan regim är icke-absorberbart polymyxin E, tobramycin och amfotericin B för gastrointestinal dekontaminering och cefotaxim för systemisk profylax. Cefalosporiner ges vanligen som profylax eftersom de verkar på kommens andningsflora såsom Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och S. aureus. Metaanalys har visat att SDD-regimer minskar incidensen av nosokomial lunginflammation men total överlevnad eller varaktighet för intensivvårdsbehandling är oförändrad. Kostnadseffektiviteten för SDD har inte utvärderats.

Slutsats

Nosokomiella infektioner är förknippade med mycket sjuklighet, dödlighet och ökad ekonomisk börda. Intensivvård är en riskfaktor för uppkomsten av antibiotikaresistenta bakterier. Grampositiva bakterier har överträffat gramnegativa organismer som den främsta orsaken till nukosominfektioner. Otillräcklig antibiotikabehandling är förknippad med dåligt resultat och särskilt med bakterieresistens. Infektionskontrollåtgärder är viktiga för effektiv kontroll, förebyggande och behandling av infektion. Kunskap om nya patogener och resistensprofil är avgörande för behandling mot nokosominfektioner. Kortare behandlingstid och korrekt dosering av antibiotikabehandling rekommenderas för att minska urvalstrycket för resistenta isolat. Handtvätt är den viktigaste åtgärden för att förhindra nocosomial infektioner. Handskar får inte användas som ersättning för handtvätt. de måste tvättas vid borttagning av handskar.