När människor skadas får man ofta veta att de har en skada på en viss ryggmärgsnivå och får en kvalificering som anger hur allvarlig skadan är, dvs. ”komplett ”Eller” ofullständig ”. De kan också få veta att de klassificeras enligt American Spinal Injury Association (ASIA) klassificering, som en ASIA A, B, C eller D. De kan också få veta att de har en benig fraktur eller involvering av en eller flera ryggradssegment eller ryggradsnivåer. Vad de flesta inte vet är att läkare ofta är förvirrade över definitionen av ryggmärgsskador, definitionen av fullständig och ofullständig skada och klassificeringen av ryggmärgsskada. I början av 1990-talet, när jag var ordförande i kommittén som hjälpte till att definiera den för närvarande accepterade ASIA-klassificeringen, fanns det ingen enda definition av nivå, fullständighet av skada eller klassificering. I den här artikeln kommer jag kort att ta upp frågan om nivåer av ryggmärgsskada, definitionen av ”fullständig” ryggmärgsskada och ASIA-klassificeringsmetoden mot ryggmärgsskada.
Segmentala nivåer mot ryggraden kontra ledningen
Ryggmärgen ligger i ryggraden. Ryggraden består av en serie ryggradsegment. Ryggraden i sig har ”neurologiska” segmentnivåer som definieras av ryggradsrötterna som kommer in i och existerar ryggraden mellan vart och ett av ryggradsegmenten. Som visas i figuren motsvarar inte ryggmärgsegmentnivån nödvändigtvis de beniga segmenten. Ryggradsnivåerna anges på vänster sida medan ledningssegmentnivåerna anges för livmoderhalsen (röd), bröstkorg (grön), ländryggen (blå) och sakral (gul) sladd.
Ryggradssegment. Det finns 7 livmoderhalsar (nacke), 12 bröstkorg (bröstkorg), 5 ländrygg (rygg) och 5 sakrala (svans) ryggkotor. Bröstkotorna definieras av Ryggmärgsegmenten är inte nödvändigtvis på samma ryggrad. Till exempel, medan C1-sladden ligger vid C1-kotan, ligger C8-sladden vid C7-kotan. Medan T1-sladden ligger vid T1-kotan ligger T12-sladden vid T8-kotan. Korsryggen är belägen mellan ryggkotorna T9 och T11. Sakralsträngen är belägen mellan ryggkotorna T12 och L2.
Spinal Roots. Ryggradsrötterna för C1 lämnar ryggraden vid atlanto-occiput-korsningen. Spinalrötterna för C2 lämnar ryggraden vid atlanto-axeln. C3-rötterna går ut mellan C2 och C3. C8-roten går ut mellan C7 och C8. Den första bröstkorgen eller T1 går ut från ryggmärgen mellan T1 och T2 ryggradsorgan. T12-roten går ut från ryggmärgen mellan T1 och L1. L1-roten går ut från ryggmärgen mellan L1- och L2-kroppar. L5-roten lämnar sladden mellan L1- och S1-kroppar.
Cervical Cord. Det första och andra livmoderhalssegmentet är speciella eftersom det är detta som håller huvudet. Huvudets nedre rygg kallas Occiput. Den första livmoderhalsen, på vilken huvudet ligger, kallas ibland Atlas, efter den grekiska mytologiska figuren som höll upp jorden. Den andra livmoderhalsen kallas ibland Axis, på vilken Atlas svänger. Gränssnittet mellan nacken och atlasen kallas därför atlanto-nacken. Gränssnittet mellan första och andra kotan kallas atlantoaxelns korsning. C3-sladden innehåller phrenic nucleus. Livmoderhalsledningen innerverar deltoider (C4), biceps (C4-5), handledsförlängare (C6), triceps (C7), handledsförlängare (C8) och handmuskler (C8-T1).
Bröstkabeln. Bröstkottsegmenten definieras av de som har ett revben. Dessa ryggradsegment är också mycket speciella eftersom de bildar lungväggens bakre vägg och revbenen. Spinalrötterna bildar interkostalnerven (mellan revbenen) nerverna som löper på undersidan av revbenen och dessa nerver kontrollerar interkostalmusklerna och associerade dermatomer.
Lumbosacral Cord. Den lumbosakrala kotan bildar resten av segmenten under bröstkorgens ryggkotor. Lumbosacral ryggmärgen börjar dock ungefär T9 och fortsätter bara till L2. Den innehåller de flesta av de segment som innerverar höften och benen, liksom skinkorna och analregionerna.
Cauda Equina. Hos människa slutar ryggmärgen på L2-ryggraden. Spetsen på ryggmärgen kallas conus. Nedanför conus finns en spray av ryggrötter som ofta kallas cauda equina eller hästsvans. Skador på ryggkotorna i T12 och L1 skadar ländryggen. Skador på L2 skadar ofta conus. Skador under L2 involverar vanligtvis cauda equina och representerar skador på ryggrötterna snarare än rätt ryggmärg.
Sammanfattningsvis är ryggrads- och ryggmärgsnivåerna inte nödvändigtvis desamma.I den övre ryggmärgen matchar de första två livmoderhalssegmenten ungefär de två första livmoderhalsnivåerna. Emellertid är C3 till C8-segmenten i ryggmärgen belägna mellan C3 till C7 beniga ryggradnivåer. På samma sätt, i bröstkorgens ryggmärg, matchar de två första bröstkorssegmenten ungefär de första två bröstkotternivåerna. T3 till T12 sladdsegment är emellertid belägna mellan T3 till T8. Ländryggssegmenten är belägna på nivåerna T9 till T11 medan de sakrala segmenten ligger från T12 till L1. Spetsen på ryggmärgen eller conus ligger på ryggradsnivå L2. Nedanför L2 finns det bara ryggrötter, som kallas cauda equina.
Sensoriska motornivåer
En dermatom är en hudfläck som är innerverad av en given ryggmärgsnivå. Figur 2 är hämtad från ASIA-klassificeringshandboken, som kan erhållas från ASIA: s webbplats. Varje dermatom har en specifik punkt som rekommenderas för testning och visas i figuren. Efter skada kan dermatomerna expandera eller dra ihop sig beroende på ryggmärgs plasticitet.
C2 till C4. C2-dermatomen täcker nacken och den övre delen av nacken. C3 täcker den nedre delen av nacken till nyckelbenet (det horisontella benet som går till axeln. C4 täcker området strax under nyckelbenet.
C5 till T1. Dessa dermatomer är alla belägna i armarna. C5 täcker den laterala armen vid och ovanför armbågen. C6 täcker underarmen och handens radiella (tumme) sida. C7 är långfingret, C8 är sidans sidor av handen och T1 täcker underarmens mediasida .
T2 till T12. Bröstkorgen täcker axillärområdet och bröstområdet. T3 till T12 täcker bröstet och tillbaka till höftbältet. Bröstvårtorna är belägna i mitten av T4. T10 ligger vid naveln T12 slutar strax ovanför höftbältet.
L1 till L5. Det kutana dermatomet som representerar höftbältet och ljumskområdet är innerverat av ryggmärgen L1. L2 och 3 täcker den främre delen av låren. L4 och L5 täcker mediala och laterala aspekter av underbenet.
S1 till S5. S1 täcker hälen och mittbaksidan av benet. S2 täcker baksidan av låren. S 3 täcker den mediala sidan av skinkorna och S4-5 täcker perinealområdet. S5 är naturligtvis det lägsta dermatomet och representerar huden omedelbart vid och intill anusen.
Tio muskelgrupper representerar den motoriska innerveringen av ryggmärgen i cervikal och lumbosakral. ASIA-systemet inkluderar inte magmusklerna (dvs. T10-11) eftersom bröstkorgsnivåerna är mycket lättare att bestämma utifrån sensoriska nivåer. Det utesluter också vissa muskler (t.ex. hamstrings) eftersom segmentnivåerna som innerverar dem redan representeras av andra muskler.
Arm- och handmuskler. C5 representerar armbågsflexorer (biceps), C6 handledsförlängare, C7 armbågsförlängare (triceps), C8 fingerböjare och T1 lillfinger bortförare (rörelse utåt av pinky finger).
Ben och fotmuskler. Benmusklerna representerar ländryggssegmenten, dvs L2 är höftböjarna (psoas), L3 knäförlängarna (quadriceps), L4 ankel dorsiflexors (främre tibialis), L5 de långa tåförlängarna (hallucis longus), S1 ankel plantar flexors (gastrocnemius).
Den anala sfinktern är innerverad av S4-5-ledningen och representerar änden på ryggmärgen. Den anala sfinktern är en kritisk del av ryggmärgsskadaundersökningen. Om personen har någon frivillig analkontraktion, oavsett något annat fynd, är personen per definition en motorisk ofullständig skada.
Det är viktigt att notera att de muskelgrupper som anges i ASIA-klassificeringen representerar en brutto över förenkling av situationen. Nästan alla muskler fick innervering från två eller flera segment.
Sammanfattningsvis tjänar ryggmärgsegmentet specifika motoriska och sensoriska regioner i kroppen. De sensoriska regionerna kallas dermatomer där varje segment av ryggmärgen innerverar ett särskilt hudområde. Fördelningen av dessa dermatomer är relativt enkel förutom på lemmarna. I armarna är de cervikale dermatomerna C5 till T1 grupperade från proximal radiell (C5) till distal (C6-8) och proximal medial (T1). I benen täcker dermatomerna L1 till L5 framsidan av benet från proximalt till distalt medan sakrala dermatomer täcker benets baksida.
Ryggmärgsskadanivåer
Skillnader mellan neurologiska och rehabiliteringsdefinitioner av ryggmärgsskador. Läkare använder två olika definitioner för ryggmärgsskador. Med tanke på samma neurologiska undersökning och fynd kan neurologer och fysiologer inte tilldela samma ryggmärgsskada.Generellt definierar neurologer skadanivån som den första nivån på ryggraden som visar onormal neurologisk förlust. Således, till exempel, om en person har förlust av biceps, sägs motorns nivå för skadan ofta vara C4. Däremot tenderar fysiatriker eller rehabiliteringsläkare att definiera skadanivån som den lägsta ryggradssegmentnivån som är normal. Således, om en patient har normala C3-förnimmelser och frånvarande C4-känsla, skulle en läkare säga att den sensoriska nivån är C3 medan en neurolog eller neurokirurg skulle kalla det en C4-skadenivå. De flesta ortopedkirurger brukar hänvisa till den beniga nivån på skadan som skadans nivå.
Exempel: De vanligaste cervikala ryggskadorna involverar C4 eller C5. Ta till exempel en person som har haft en fraktur i C5-ryggraden. En bristningsfraktur indikerar vanligtvis allvarligt trauma i ryggraden som vanligtvis skadar ryggmärgen C6 vid C5-ryggkotorna och även C4-ryggraden som går ut från ryggraden mellan C4- och C5-kotan. En sådan skada bör orsaka förlust av känslor i C4-dermatomen och svaga deltoider (C4) på grund av skada på C4-rötterna. På grund av ödem (svullnad i ryggmärgen) kan biceps (C5) vara initialt svag men bör återhämta sig. Handledsförlängarna (C6) bör dock förbli svaga och känslan vid och under C6 bör allvarligt äventyras. En neurokirurg eller neurolog som undersöker ovanstående patient skulle vanligtvis dra slutsatsen att det finns en fraktur vid C5 från röntgenstrålarna, en initial sensorisk nivå vid C4 (det första onormala sensoriska dermatomet) och den partiella förlusten av deltoider och biceps skulle innebära en motor nivå vid C4 (den högsta onormala muskelnivån). Med tiden, när patienten återhämtar C4-rötterna och C5-ryggmärgen, bör både sensorisk nivå och motornivå hamna på C6. Sådan återhämtning tillskrivs ofta ”root” -återhämtning. Å andra sidan skulle en läkare dra slutsatsen att patienten initialt har en C3-sensorisk nivå, en C4-motornivå och en C5-ryggradsskada. Om patienten återhämtar C4-roten och C5-ledningen, skulle läkaren dra slutsatsen att både sensoriska och motoriska nivåer är C5.
Avvikande nivåer av nedre bröstkotan och kordnivåer. Ryggrads vertebrala och kordala segmentnivåer blir alltmer avvikande längre ner i ryggraden. exempelvis en T8-ryggradsskada kommer att leda till en T12-ryggmärg eller neurologisk nivå. En T11-ryggradsskada kommer faktiskt att leda till en L5-ländryggsnivå. De flesta patienter och till och med många läkare förstår inte hur avvikande ryggraden och ryggraden är sladdnivåer kan komma i nedre ryggmärgen.
Exempel: Den vanligaste bröstkorgens ryggmärgsskada involverar T11 och T12. En patient med T11-ryggradsskada kan ha eller återhämta känslor i L1 till L4-dermatomer som inkluderar benets framsida ner till mittbenet. Dessutom bör en sådan patient återhämta höftförlängare, knäförlängare och till och med fotledsflexion. De sakrala funktionerna, inklusive tarm och urinblåsa, och många av böjfunktionerna i benet kan dock vara frånvarande eller svaga. Som i fallet med cervikal och bröstkorgsskada är det viktigt att bedöma både sensorisk och motorisk funktion.
Conus och Cauda Equina Skador. Skador på ryggraden vid L2 eller lägre kommer att skada ryggmärgspetsen, kallad conus, eller sprayen av ryggradsrötter som faller ner till lämpliga ryggradsnivåer för att komma ut från ryggraden eller den kaudala equina. Observera att spinalrötterna för L2 till S5 alla sjunker ner i cauda equina och skada på dessa rötter skulle störa sensoriska och motoriska fibrer från dessa segment. Strängt taget är ryggradsrötterna en del av det perifera nervsystemet i motsats till ryggmärgen. Perifera nerver ska kunna regenerera i viss utsträckning. Ryggradsrötterna skiljer sig emellertid från perifera nerver i två avseenden. För det första är neuronerna från vilka sensoriska axoner härrör från ryggganglierna (DRG) som ligger strax utanför ryggraden. En gren av DRG går in i ryggmärgen (kallas den centrala grenen) och den andra är den perifera grenen.
Således skadar en ryggradsrotskada den centrala grenen av sensorisk nerv medan perifer nervskada skadar vanligtvis den perifera grenen. Den sensoriska axonen måste växa tillbaka in i ryggmärgen för att återställa funktionen och de kommer i allmänhet inte att göra det på grund av axonal tillväxthämmare i ryggmärgen och särskilt vid den så kallade PNS-CNS-korsningen vid den dorsala rotinmatningszonen. För det andra innehåller cauda equina ryggmärgens ventrala rötter, genom vilka ryggmärgsmotoraxonerna passerar till innerverade muskler. Om skadan på den ventrala roten ligger nära motoneuronerna som skickade axonerna kan skadan skada motoneuron själv.Båda dessa faktorer minskar sannolikt sannolikheten för neurologisk återhämtning vid en cauda equina-skada jämfört med en perifer nervskada.
Komplett kontra ofullständig skada
De flesta läkare beskriver vanligtvis skador som ”fullständiga” eller ”ofullständig”.
Traditionellt betyder ”komplett” ryggmärgsskada att du inte har någon frivillig motorisk eller medveten sensorisk funktion under skadeplatsen. Denna definition är dock ofta svår att tillämpa. Följande tre exempel illustrerar svagheter och tvetydighet i den traditionella definitionen. ASIA-kommittén behandlade dessa frågor när den formulerade klassificeringssystemet för ryggmärgsskada 1992.
- Zon för partiell bevarande. Vissa människor har en viss funktion i flera segment under skadeplatsen men under vilken ingen motorisk och sensorisk funktion fanns. Detta är faktiskt ganska vanligt. Många har zoner med partiell bevarande. Är en sådan person ”komplett” eller ”ofullständig” och på vilken nivå el?
- Lateral bevarande. En person kan ha delvis bevarande av funktionen på ena sidan men inte på den andra eller på en annan nivå. Till exempel, om en person har en C4-nivå på ena sidan och en T1-nivå på den andra sidan, är personen komplett och på vilken nivå?
- Återställning av funktion. En person kan initialt inte ha någon funktion under skadanivån men återhämtar sig betydande motorisk eller sensorisk funktion under skadan. Var den personen en ”fullständig” ryggmärgsskada och blev ”komplett”? Detta är ingen trivial fråga, för om man har en klinisk prövning som anger ”fullständiga” ryggmärgsskador, måste en tid anges för när status bestämdes.
De flesta läkare anser att en person som fullständig om personen har någon nivå under vilken ingen funktion finns. ASIA-kommittén beslutade att ta detta kriterium till sin logiska gräns, dvs. om personen har någon ryggnivå under vilken det inte finns någon neurologisk funktion, skulle personen klassificeras som en ”fullständig” skada. Detta översätts till en enkel definition av ”fullständig” ryggmärgsskada: en person är en ”komplett” om de inte har motorisk och sensorisk funktion i det anala och perineala området som representerar den lägsta sakralsträngen (S4-S5).
Beslutet att göra frånvaro och närvaro av funktion vid S4-5 till definitionen för ”fullständig” skada löste inte bara problemet med zonen för partiell bevarande utan lateralt bevarande av funktionen utan det löste också frågan om återhämtning av Som det visar sig, återhämtade sig mycket få patienter som har förlust av S4 / 5-funktionen spontant. Som visas i figur 3 nedan, medan detta förenklar kriteriet för att bedöma om en skada är ”komplett”, beslutade ASIA-klassificeringskommittén. att både motoriska och sensoriska nivåer ska uttryckas på vardera sidan separat, liksom zonen för partiell bevarande.
I slutändan är hela stämning av ”komplett” kontra ”ofullständig” skada kan vara en svår fråga. Frånvaron av motorisk och sensorisk funktion under skadeplatsen betyder inte nödvändigtvis att det inte finns några axoner som passerar skadeplatsen. Många kliniker likställer en ”komplett” ryggmärgsskada med avsaknaden av axoner som passerar skadeplatsen. Mycket djur- och kliniska data tyder dock på att ett djur eller en person som inte har någon funktion under skadeplatsen kan återhämta sig någon funktion när ryggmärgen återanpassas. (i fallet med en arteriovenös missbildning som orsakar ischemi i sladden), dekomprimeras (i fallet med en ryggmärg som är kroniskt komprimerad), eller behandlas med ett läkemedel såsom 4-aminopyridin. Märkningen av en person som ”fullständig ”Eller” ofullständig ”, enligt min mening, bör inte användas för att förneka en person hopp eller terapi.
Klassificering av ryggmärgsskadans svårighetsgrad
Kliniker har länge använt en klinisk skala för att klassificera svårighetsgraden av neurologisk förlust. utformad vid Stokes Manville före andra världskriget och populariserad av Frankel på 1970-talet, separerade den ursprungliga poängsättningen patienter i fem kategorier, dvs ingen funktion (A), endast sensorisk (B), viss sensorisk och motorisk bevarande (C), användbar motorfunktion (D) och normal (E).
ASIA Nedskrivningsskala är följande Frankel-skalan men skiljer sig från den äldre skalan i flera viktiga avseenden. För det första, i stället för ingen funktion under skadanivån, definieras ASIA A som en person utan någon motorisk eller sensorisk funktion bevarad i de sakrala segmenten S4-S5. Denna definition är tydlig och entydig. ASIA B är i huvudsak identisk med Frankel B men lägger till kravet på bevarad sakral S4-S5-funktion. Det bör noteras att ASIA A- och B-klassificering helt beror på en enda observation, dvs bevarande av motorisk och sensorisk funktion av S4-5.
ASIA-skalan lade också till kvantitativa kriterier för C och D. Den ursprungliga Frankel-skalan bad kliniker utvärdera användbarheten av nedre extremitetsfunktion. Detta introducerade inte bara ett subjektivt element i skalan utan ignorerade arm- och handfunktionen hos patienter med cervikal ryggmärgsskada. För att komma runt detta problem fastställde ASIA att en patient skulle vara en ASIA C om mer än hälften av de utvärderade musklerna hade en klass mindre än 3/5. Om inte, tilldelades personen till ASIA D.
ASIA E är av intresse eftersom det innebär att någon kan ha ryggmärgsskada utan att ha några neurologiska underskott som åtminstone kan upptäckas vid en neurologisk undersökning av denna typ. ASIA: s motoriska och sensoriska poäng kanske inte är känsliga för subtil svaghet, förekomst av spasticitet, smärta och vissa former av dyestesi som kan vara ett resultat av ryggmärgsskada. Observera att en sådan person skulle kategoriseras som en ASIA E.
Dessa förändringar i ASIA-skalan förbättrade klassificeringens tillförlitlighet och konsistens avsevärt. Även om det var mer logiskt betyder inte den nya definitionen av ”fullständig” skada nödvändigtvis att det bättre återspeglar skadans svårighetsgrad. Till exempel finns det någon situation där en person kan vara en ASIA B och bättre med ASIA C eller till och med ASIA D ?
Den nya ASIA A-kategoriseringen visar sig vara mer förutsägbar för prognosen än den tidigare definitionen där förekomsten av funktion flera segment under skadeplatsen men frånvaron av funktion under en given nivå kan tolkas som en ”ofullständig” ryggmärgsskada.
ASIA-kommittén klassificerade också ofullständiga ryggmärgsskador i fem typer. Ett centralt ledningssyndrom är associerat med större förlust av överbenens funktion jämfört med underbenen. Brown-Sequards syndrom är resultatet av en hemisektionsskada i ryggmärgen. Anterior cord syndrom uppstår när skadan påverkar de främre ryggradskanalen, inklusive vestibulospnal-kanalen. Conus medullaris och cauda equina syndrom förekommer med skada på sladdens conus eller ryggrötter.
Slutsats
Mycket förvirring omger terminologin associerad med ryggmärgsskador, svårighetsgrad och klassificering . American Spinal Injury Association försökte sortera några av dessa frågor och standardisera språket som används för att beskriva ryggmärgsskada. ASIA-metoden för klassificering av ryggmärgsskada har nu antagits av nästan alla större organisationer som är associerade med ryggmärgsskada. Detta har resulterat i att mer konsekvent terminologi används för att / beskriva fynden vid ryggmärgsskada runt om i världen.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ