Myopati (Svenska)

Definition

Myopati avser en klinisk störning i skelettmusklerna. Avvikelser i muskelcellens struktur och metabolism leder till olika mönster av svaghet och dysfunktion. I vissa fall sträcker sig patologin sig till att involvera hjärtmuskelfibrer, vilket resulterar i hypertrofisk eller utvidgad kardiomyopati.

Tillbaka till början

Patofysiologi

Störning av den strukturella integritet och metaboliska processer hos muskelceller kan bero på genetiska abnormiteter, toxiner, inflammation, infektion och hormonella och elektrolytiska obalanser.

Tillbaka till början

Klassificering

Myopatier kan delas in i två huvudkategorier: ärvda och förvärvade. Tidsförloppet, mönstret för muskelsvaghet och frånvaron eller närvaron av en familjehistoria av myopati hjälper till att skilja mellan de två typerna. En tidig åldersålder med en relativt längre sjukdomsperiod antyder en ärftlig myopati, och en plötslig eller subakut presentation vid en senare ålder överensstämmer mer med en förvärvad myopati. Ärvda myopatier kan ytterligare klassificeras som muskeldystrofi, medfödda myopatier, mitokondriella myopatier och metaboliska myopatier. Förvärvade myopatier kan delklassificeras som inflammatoriska myopatier, toxiska myopatier och myopatier associerade med systemiska tillstånd. De vanligaste ärftliga och förvärvade myopatierna listas i ruta 1.

Tillbaka till början

Kliniska egenskaper

Myopatier kännetecknas av motoriska symtom i avsaknad av sensoriskt engagemang. De flesta myopatier manifesterar sig med svaghet som involverar de proximala musklerna. Vanligtvis är bäckenbälte muskler involverade tidigare och mycket allvarligare än axelbälten muskler. Vissa myopatier är associerade med atypiska fördelningar av svaghet, såsom inklusionskroppsmyosit, en inflammatorisk myopati som vanligtvis ses hos äldre män som manifesterar sig med svaghet i fingerböjarna och quadriceps. Tabell 1 visar fördelningsmönstren för specifika muskelstörningar.

Kramper, myalgi och ansträngningsutmattning är andra vanliga symptom. Många patienter klagar över svårigheter att stiga från en stol, klättra i trappor, byta glödlampa eller tvätta och kamma håret. Vid metaboliska myopatier associerade med rabdomyolys (definierad som höjning av kreatinkinas 10 gånger det normala värdet) kan patienter rapportera tefärgad eller mörk urin, särskilt efter intensiv träning. Rabdomyolys kan också ses med infektiösa etiologier, alkohol och toxiska exponeringar.

Vid fysisk undersökning visar många myopatipatienter, särskilt de med förvärvade myopatier, symmetrisk muskelsvaghet i en proximal till distal gradient. Känslan är intakt och djupa senreflexer bevaras såvida det inte finns allvarlig svaghet. I muskeldystrofi, som tenderar att manifestera sig i barndomen eller tonåren, kan dyspné, hjärtavvikelser, kontrakturer, scapular winging, kalvhypertrofi och skelettdeformiteter vara närvarande förutom långsamt progressiv svaghet. Andningssvårigheter är ett vanligt inslag i kritisk sjukdomsmyopati, amyloidmyopati, interstitiell lungsjukdom associerad med dermatomyosit, syramaltasbrist och, mycket sällan, en undertyp av muskeldystrofi i lemmarna. Myopatier med andra extramuskulära manifestationer listas i tabell 1. Vissa patienter har faktiskt en normal undersökning, till exempel de med metaboliska myopatier, där symtomen är övergående endast efter fysisk ansträngning.

Tillbaka till början

Diagnos

Den kliniska historien är avgörande för att identifiera närvaron av en myopati och minskar differentiell diagnos. I synnerhet bör patienten ifrågasättas om medicinering och läkemedelshistoria (speciellt alkohol), kemisk exponering, träningsintolerans, barndomsutveckling och familjehistoria av muskelsjukdom eller utvecklingsmotorisk fördröjning.

Laboratorietester

Serologiska tester, som kan indikera muskelskador, inkluderar förhöjningar av kreatinfosfokinas (CPK), aldolas, laktatdehydrogenas (LDH) och leverfunktionsenzymer. En screeningpanel med laboratorietester kan också erhållas för att utesluta vanligare orsaker till myopati, vilka listas i ruta 2. I fall som misstänks vara en primär inflammatorisk myopati kan specifika autoantikroppar övervägas för att bestämma prognosen och utesluta associerade tillstånd. . Exempelvis förutsäger närvaron av anti-Jo-antikropp i dermatomyosit en överlagrad interstitiell lungsjukdom. Dessutom bör dessa patienter utvärderas för en underliggande systemisk autoimmun sjukdom med en omfattande autoimmun panel och angiotensinkonverterande enzymnivåer (ACE). Vid myopatier som åtföljs av polyneuropati, njurinvolvering och en restriktiv kardiomyopati, bör immunofixeringselektroforesstudier i serum och urin övervägas för att utesluta möjligheten till amyloidsjukdom. Genetisk testning är tillgänglig för vissa ärftliga myopatier. Dessa listas i tabell 2.

Ischemiskt underarmstest

Ett traditionellt test som används vid utvärderingen av en misstänkt metabolisk myopati är det ischemiska underarmstestet. Detta utförs genom att erhålla baslinjenivåer av ammoniak och laktat från underarmen. Patienten utövar sedan armen i 1 minut, varefter upprepade nivåer av serumlaktat och blodmätare mäts. Detta upprepas med flera intervall (1, 2, 5 och 10 minuter). I normal muskel orsakar den resulterande ischemin en 3- till 5-faldig ökning av laktatnivåerna. Däremot visar patienter med glykogenförvaringsstörningar ingen förändring i laktatnivåerna efter träning.

Elektrodiagnostiska studier

Elektromyogrammet (EMG) är en elektrisk studie av nerver och muskler som spelar en viktig roll för att bekräfta närvaron, varaktigheten och svårighetsgraden av en myopati. Studien kan också avslöja speciella resultat såsom myotoniska potentialer. Detta är den elektriska ekvivalenten för klinisk myotoni, vilket manifesteras som nedsatt avslappning av muskler efter kraftig sammandragning. till exempel kan patienter inte släppa föremål ur greppet. Myotoniska potentialer har det karakteristiska ljudet av en dykbomb på EMG och kan hjälpa till att peka mot diagnosen myotonisk dystrofi när de finns i lämpliga muskler.

Även om det är en integrerad del i utvärderingen av en myopati, kan EMG vara normalt vid milda myopatier, steroidmyopatier och ett antal metaboliska myopatier. Därför är det viktigt att komma ihåg att en normal EMG inte utesluter närvaron av en myopati.

Muskelbiopsi

Histopatologisk undersökning av muskler kan vara till hjälp vid bestämning av den specifika typen av muskler sjukdom, särskilt hos patienter med misstänkt inflammatorisk eller infektiös myopati. Att välja den optimala muskeln till biopsi är mycket viktigt eftersom faktorer som svår svaghet och tekniska artefakter kan hämma en exakt histologisk diagnos.Den ideala muskeln som bör provas är en som är kliniskt inblandad men ändå antigravitation i styrka, eftersom svårare svaghet kan leda till ohjälpsamma, ospecifika fynd av fibros. Undvik också muskler som har undersökts av en EMG eftersom nåldelen av den elektriska studien kan ha orsakat lokal skada, vilket kan leda till falska resultat. Vanliga biopsisidor inkluderar biceps och deltoidmuskler i övre extremiteterna och quadriceps och gastrocnemius muskler i nedre extremiteten.

Tillbaka till början

Behandling

Ärvt Myopatier

För de flesta patienter med medfödd myopati eller muskeldystrofi är behandlingen till stor del stödjande med sjukgymnastik, arbetsterapi, kontrakthantering, näring och genetisk rådgivning. Hos patienter med Duchennes muskeldystrofi har behandling med prednison i en dos av 0,75 mg / kg / dag visats förbättra styrka och muskelmassa och sakta ner den naturliga utvecklingen av sjukdomen. Patienter bör också övervakas över tid för komplikationer relaterade till kyfoskolios eller involvering av hjärt-, andnings- eller bulbarmuskler. Hos patienter med mitokondriell myopati har små studier visat en del fördelar med kreatinmonohydrat (5-10 g / dag), men ingen konsekvent nytta sågs med coenzym Q10-ersättning. Slutligen bör genetisk rådgivning erbjudas alla patienter med ärftlig myopati och deras familjemedlemmar.

Förvärvade myopatier

Myopatier som härrör från systemiska sjukdomar behandlas bäst genom att korrigera underliggande endokrin eller elektrolyt. abnormitet. Hos patienter med läkemedels- eller toxininducerad rabdomyolys är avbrytande av det kränkande medlet nyckeln. Kontroll av den underliggande infektionen är viktig för bakterie-, parasit- eller spirochete-relaterade myopatier samt postinfektiös inflammatorisk myosit. Vid HIV-relaterad myosit kan behandling med kombinationen av mycket aktiv antiretriviral terapi (HAART) och steroider vara till nytta.

Hos patienter med inflammatoriska myopatier eller sådana relaterade till underliggande autoimmuna sjukdomar kan ett antal immunmodulerande mediciner kan användas för behandling. Orala och intravenösa steroider används oftast, med gynnsamma resultat i de flesta fall. Regimer av daglig prednison i en dos av 1,5 mg / kg per dag eller intravenös metylprednisolon vid 500 till 1000 mg under 3 till 5 dagar används ofta. Intravenöst immunglobulin (IVIg), metotrexat, azatioprin och cyklofosfamid kan också vara till hjälp. Tyvärr är inklusionskroppsmyosit, även om det klassificeras som en inflammatorisk myopati, vanligtvis eldfast mot immunsuppressiv behandling och fortsätter att utvecklas, med framträdande dysfagi och mer generaliserad svaghet över tiden.

Rabdomyolys

För patienter som får rabdomyolys, syftar behandlingen till att förhindra njursvikt i akut miljö. Kraftig hydrering med noggrann övervakning av njurfunktion och elektrolyter är av största vikt. Hos patienter med en underliggande metabolisk myopati är utbildning om att följa ett mer måttligt träningsprogram och undvika intensiv träning och fasta nödvändigt för att förhindra återkommande episoder. Åtgärder som har föreslagits vara användbara inkluderar sackarosbelastning före träning i vissa glykogenförvaringsstörningar och en fettsyrad diet med högt kolhydratinnehåll hos patienter med lipidförvaringsstörningar.

Tillbaka till början

Särskilda överväganden

Statinmyopati

Förekomsten av muskelsymtom hos patienter som tar statiner har varierat från 5% till 18% i stora studier och rapporteras vara allvarliga hos 0,1%. Eftersom statiner är en av de vanligaste förskrivna medicinerna över hela världen, representerar dessa procentsatser ett betydande antal drabbade patienter. Symtom kan variera från milda kramper till svårare myalgi, smärta och svaghet. Rabdomyolos har också rapporterats i sällsynta fall. Den exakta mekanismen genom vilken statiner orsakar myopati är okänd, men mitokondriell dysfunktion och minskade coenyzme Q10-nivåer har postulerats. Specifika riskfaktorer för utveckling av statinmyopati inkluderar högre doser, mindre kroppsram, lever- och njursjukdom, diabetes, hypotyreoidism och genetiska faktorer som påverkar statins metabolism. Användningen av alkohol eller droger som stör statinmetabolismen, såsom gemfibrozil, makrolidantibiotika, svampdödande medel och hiv-proteashämmare, är också noterade riskfaktorer.

Behandlingen beror på patientens symptom och CPK-nivåer. Om CPK är mindre än fem gånger normalt är det tillräckligt med försäkran. Om CPK-nivåerna är mellan 5 och 10 gånger normala och patienten är asymptomatisk eller kan tolerera symtomen, kan statinet fortfarande fortsätta. Men om symtomen är oacceptabla, bör statinet avbrytas tills CPK normaliseras. Om CPK är mer än 10 gånger normalt bör statinet avbrytas tills nivåerna återgår till det normala.I dessa fall, när CPK igen är normalt, kan antingen samma statin återinföras i en lägre dos eller vid dosering under en annan dag, eller en annan typ av statin såsom fluvastatin eller pravastatin (som har associerats med en lägre förekomst av myalgier på grund av deras farmakologiska egenskaper) kan prövas. Men om CPK någonsin överskrider 50 gånger det normala, eller om njursvikt utvecklas, bör alternativa lipidsänkande strategier som lågdensitetslipoprotein (LDL) -aferes eller rött jästris övervägas. Tillsatsen av koenzym Q10 i en dos av 200 mg / dag kan också vara till hjälp för att minska utvecklingen av statininducerad myalgi.

Statiner har också visat sig orsaka en inflammatorisk myopati genom att förändra immunsystemet. Denna typ av myosit löser sig inte med statinavbrott enbart och kräver immunsuppressiva behandlingar.

Myopati med kritisk sjukdom

Patienter med långvariga vistelser på intensivvårdsavdelningen (ICU) löper risk att utvecklas kritisk sjukdom myopati, vilket vanligtvis resulterar i en slapp quadriparesis och ofta åtföljs av kritisk sjukdom polyneuropati. Eftersom detta är en nyligen myntad diagnos; information om dess exakta förekomst är okänd. Ett antal studier har visat att den är lika i förekomst av kritisk sjukdom polyneuropati, som drabbar upp till 58% av patienterna med långvarig ICU-vistelse och nästan 80% av patienterna med multiorganfel eller septisk chock. Man tror att kritisk sjukdom myopati är resultatet av en hyperkatabolisk effekt på muskler eller muskelmembran. Det har också associerats med användningen av högdossteroider i ICU-inställningen. För patienter med kritisk sjukdom har myopati, optimering av näring och initiering av intensiv sjukgymnastik under flera månader visat sig vara fördelaktigt.

Malign hypertermi

Malign hypertermi är en allvarlig reaktion på bedövningsmedel och depolariserande muskelblockerande medel som manifesterar sig som muskelstelhet, feber, muskelnekros, myoglobinuri, metabolisk acidos, njursvikt och hjärtarytmier. Det har varit starkt associerat med central kärnsjukdom, en ärftlig myopati som härrör från mutationer i ryanodinreceptorgenen. Även om det är en medfödd myopati kan central kärnsjukdom manifestera sig i barndomen och vuxenlivet. Aggressiv behandling med syre, intensiva kroppskylningsåtgärder, hydrering, hantering av hyperkalemi och dantrolen kan vara livräddande. Patienter med känd central kärnsjukdom och deras familjemedlemmar bör varnas för den potentiella risken för malign hypertermi preoperativt.

Tillbaka till början

Sammanfattning

• Myopati avser skelett- och hjärtmuskel dysfunktion från olika ärftliga, metaboliska, inflammatoriska, infektiösa eller toxiska etiologier.
• Patienter som vanligtvis är närvarande med proximal muskelsvaghet i benen mer än armarna, utan sensoriskt engagemang. >
• Presentationsålder, sjukdomsvaraktighet och fördelning av svaghet hjälper till att bestämma klassificeringen och etiologin för myopati.
• Serologiska tester, elektromyografi, muskelbiopsi och genetisk testning är användbara verktyg för att identifiera närvaron av myopati och bestämning av etiologin.
• Management är till stor del stödjande för en ärftlig myopati. I förvärvade myopatier riktas behandlingen mot den bakomliggande orsaken.
• Behandling av statinmyopatier är beroende av kreatinfosfokinasnivåer och grad av muskelsymtom. Tänk på lägre doser när du påbörjar statinbehandling.

Tillbaka till början

Föreslagna avläsningar

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Risk för myopati med statinbehandling hos högriskpatienter. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553–564.
• Jacobson TA: Mot ”smärtfri” förskrivning av statiner: Klinisk algoritm för diagnos och hantering av myalgi. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopatiska inflammatoriska myopatier. Intern Med J 2009; 39 (3): 179–190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnos och nya behandlingar vid muskeldystrofi. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Högdosstatiner och skelettmuskelmetabolism hos människor: en randomiserad, kontrollerad rättegång. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60–68.
• Soni M, Amato AA: Myopatiska komplikationer av medicinsk sjukdom. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163-180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metaboliska myopatier: uppdatering 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97–121.
• Venero CV, Thompson PD: Hantering av statinmyopati. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

Tillbaka till början