Min inställning till radiella huvudfrakturer

Problemet

Radiella huvudfrakturer är vanliga och är de vanligaste armbågsfrakturerna. De uppstår vanligtvis från ett fall på den utsträckta handen med armbågen något böjd och uttalad. En direkt påverkan kan också orsaka att det radiella huvudet brister.

Radiella huvudfrakturer kan isoleras eller som en del av ett mer komplext armbågsfrakturmönster.

Klinisk presentation

Patienten kommer att klaga på smärta och nedsatt rörelseomfång. När de specifikt frågas kommer de vanligtvis bara ihåg mild smärta eller obehag med ett bra rörelseomfång direkt efter hösten, vilket går vidare till svårare smärta och stelhet under de närmaste 20 till 30 minuterna. Detta orsakas av hemartros som utvecklar och gradvis sträcker den välinerverade kapseln. Hemartros begränsar rörelsen av dess volym och av smärtan som orsakas av att sträcka kapseln.

Diagnostisk träning

Hemartros kommer att orsaka en svullnad vid den posterolaterala aspekten av armbågen, synlig vid inspektion . Den mediala sidan inspekteras med avseende på ett hematom, vilket indikerar medial skada på ledbandet. Flexion och förlängning minskar på grund av smärta orsakad av ytterligare sträckning av kapseln. Pronation och supination kan vara smärtsamt och minskat.

Det är viktigt att skilja mellan ett minskat rörelseområde förmedlat av smärta eller ett verkligt mekaniskt block för rotation, genom förskjutning av fragmenten eller broskinterposition i frakturen.

Det radiella huvudet kommer att vara smärtsamt för palpering. Trycket på det radiella huvudet medan underarmen roteras kan förstärka denna smärta. Underarmen kan vara smärtsam vid en interosseös membranskada.

Handleden undersöks med speciellt intresse för den distala radioulära leden och scaphoidbenet, eftersom detta kan ha brutit vid skada.

Imaging

Vanliga röntgenbilder är vanligtvis tillräckliga för att diagnostisera en radiell huvudfraktur (figur 1). Icke-förskjutna frakturer är ofta inte synliga men ett bakre fettkuddetecken är patognomiskt för en hemartros och ett indirekt tecken på en icke-förskjuten radiell huvudfraktur. Datortomografi (CT) -skanningar används ofta vid upparbetning av radiella huvudfrakturer. Associerade lesioner är vanliga och kan bli uppenbara på CT-bilderna (figur 2). CT är också till stor hjälp för att kvantifiera fragmentförskjutning och antalet fragment.

Figur 1.

Figur 2.

Klassificering

Mason-klassificeringen används oftast. Radiella huvudfrakturer klassificeras baserat på antal fragment och förskjutning. I typ 1-frakturer förskjuts inte fragmenten. I typ 2-frakturer förskjuts fragment mer än 2 mm och en sönderdelad fraktur klassificeras som en typ 3-fraktur. Den senare Mayo-klassificeringen innehåller samma tre typer av frakturer men innehåller ett suffix för de mycket vanliga associerade lesionerna som ofta definierar behandlingen.

Icke-operativ hantering

Icke-förskjutna frakturer behandlas konservativt. Aspiration av hematom kommer att lindra smärtan och omedelbart öka rörelsen. En lokalbedövning kan injiceras i leden om det finns ett rotationsblock. Pronation och supination upprepas för att utvärdera om det är ett verkligt mekaniskt block eller om det minskade rörelseområdet är smärtmedierat. En lyftsele kan bäras för komfort och patienten rekommenderas att inte ladda underarmen i 6 veckor. Patienten uppmuntras att mobilisera armbågen omedelbart. Vanliga röntgenbilder upprepas 1 och 2 veckor efter trauma för att utvärdera sekundär förskjutning. En sista röntgenbild tas vid 6 veckor vid vilken tidpunkt frakturen vanligtvis läker och alla aktiviteter i det dagliga livet kan återupptas. Resultaten av detta tillvägagångssätt är i allmänhet utmärkta.

Indikationer för kirurgi

Ett mekaniskt block för rörelse, samt förskjutning av frakturfragmenten, är indikationer för operation vid isolerade radiella huvudfrakturer. Det är inte ovanligt att en associerad fraktur av till exempel proximal ulna är indikationen för operation. I dessa fall bör den radiella huvudfrakturen utvärderas med avseende på fragmentets stabilitet och det kan indikeras att fixera en radiell huvudfraktur, även om det är minimal förskjutning.

Kirurgisk teknik

Beroende på typen av fraktur kan radiella huvudfrakturer närmas genom en öppen eller en artroskopisk teknik.Förskjutna typ 2-frakturer kan behandlas artroskopiskt, beroende på kirurgens erfarenhet av denna teknik. Sönderdelade eller grovt förskjutna frakturer behandlas bäst med en öppen teknik.

Båda teknikerna kommer att diskuteras nedan.

Artroskopi

• Allmän anestesi , standard 4,5 mm räckvidd och artroskopisk utrustning, tävlingskontroll, lateral decubitus

• Steril beredning av huden och drapering

• Palpate ulnar nerv och beniga landmärken och markera relevant anatomi på huden

• Insufflera leden med saltlösning

• Anteromedial visningsportal

• Infoga omfånget och använd en nål för att skapa sidoportalen

• Tvätta bort frakturhematom och eventuella lösa osteokondrala fragment

• Inspektera frakturen (figur 3), koronoidprocessen och laterala mjuka vävnader, inklusive lateral collateral ligament (LCL)

Figur 3.

• Minska frakturen med en sond från sidoportalen

• Rotera underarmen för att underlätta reduktion

• Om adekvat reduktion erhålls kan en styrtråd borras perkutant eller genom sidoportalen beroende på platsen för sprickan. Detta steg kan också utföras och utförs ofta senare i förfarandet med en vy bakifrån från rännstenen.

• Mät längden på skruva och borra över ledaren med en kanylerad borrkrona.

• Fäst det radiella huvudet med en kanylerad huvudlös skruv. Ta bort styrtråden och utvärdera fixeringens stabilitet. En andra skruv kan användas om det behövs.

• Posterolateral visningsportal

• Inspektera det bakre facket, inklusive ulnarrännan och olecranonspetsen och fossa. Utvärdera medial stabilitet med valgusstress.

• Tvätta det bakre facket och ta bort eventuellt skräp

• Placera omfånget i rännstenen för radiohumeral

• Använd en nål för att upprätta soft-spot-portalen. Tvätta bort radiohumeralrännan och ta bort skräp.

• Inspektera frakturminskningen och fixeringen. Om frakturen ännu inte har fixats tidigare gäller samma steg tills stabil fixering erhålls.

Öppen inställning till radiella huvudfrakturer

• Allmän eller regional anestesi, kontroll av turnéer, ryggläge med arm på armstöd, armbåge i 70 graders flexion och pronation

• Steril beredning av huden och drapering

• Sidokrökt snitt, 4 cm, centrerat på radiellt huvud och lateral epikondyl, efter den laterala humeralkanten.

• Palpera LCL. Även när den är avledad från den laterala epikondylen är den vanligtvis fortfarande påtaglig.

• Extensorsände delas på LCL: s främre kant. Alternativt kan ett Kocher-tillvägagångssätt användas, men det här är inte min preferens.

• Utvärdera LCL: s integritet och Incise anular ligament anterior to the lateral ulnar kollateral ligament

  Evakuera frakturhematom och tvätta leddet

  Minska frakturen och fixa med huvudlösa skruvar

  Om nacken är inblandad föredrar vi att göra en lågprofil fixering med huvudlösa skruvar från huvudet till halsen. I vissa fall kan en radiell halsplatta behövas för att uppnå adekvat fixering.

  I fall med svår finfördelning avlägsnas fragment och stabiliteten utvärderas genom att applicera en valgus-spänning på armbågen. > Det radiella dragprovet används för att utvärdera underarmens längsgående instabilitet

  Vi föredrar att byta ut det radiella huvudet mot en metallprotes men en radiell huvudresektion kan vara ett alternativ om armbågen och underarmen är stabila

  Placering av den radiella huvudprotesen beror på vilket system som används

  Protesens höjd är avgörande och bör vara i nivå med den proximala kanten på det mindre sigmoidspåret, när underarmen är i neutral position (Figur 4).

  Om LCL avstods bör den sättas in igen (Figur 5). Detta kan göras med bentunnlar och transosseusfixering eller genom att använda ett benankare för att fixera ligamentet.

  Extensorsände är stängd för LCL för att ge extra styrka åt sidostrukturerna

  En dynamisk extern fixator kan användas om armbågen är instabil efter benig rekonstruktion av alla frakturer och reparation av ligamenten. Detta indikeras nästan aldrig för isolerade radiella huvudfrakturer.

Figur 4.

Figur 5.

Teknikens pärlor och fallgropar

• Undvik immobilisering av icke-förskjutna frakturer. Tidig mobilisering ökar inte risken för förskjutning av fragmenten och minskar risken för stelhet.

• Utvärdera alltid den bakre delen av capitellum med artroskopisk teknik. Osteokondrala lesioner är vanliga och fragment kan orsaka symtom.

• Använd en extensor senadelad inställning till det radiella huvudet istället för Kochers intervall. Detta möjliggör förbättrad visualisering av det radiella huvudet och undviker att skada LCL. Den främre kapseln kan frigöras från extensorsände. Detta ökar utsikten och arbetsytan kraftigt.

• Fluoroskopisk utvärdering av skruvarnas längd kan bedra. Vrid alltid underarmen efter att skruvarna har placerats och var uppmärksam på crepitus eller skrapning.

• Över- eller förlängning av radien med en protes minskar risken för ett bra resultat. Använd det mindre sigmoidskåret på den proximala ulna som ett landmärke, eftersom radiohumeral-förhållandet kan störas.

Potentiella komplikationer

Potentiella komplikationer specifika för artroskopisk teknik inkluderar skada på neurovaskulära strukturer. Markering av ulnarnerven på huden, insufflering av leden och erfarenhet av armbågsartroskopi minskar alla risken för nervskador.

Ökad svullnad i underarm och armbåge kan leda till minskat rörelseområde och teoretiskt finns det en risk för facksyndrom i underarmen. Pumpens eller koksaltlösningens lågtryck samt minimering av driftstiden kommer att minska förekomsten av svullnad.

När det gäller öppen teknik kan iatrogen skada på LCL undvikas genom att använda en extensorsplit tillvägagångssätt.

Hinder för hårdvara och felriktning eller placering av en protes bör undvikas. Standardantibiotikaprofylax minskar risken för en infektion.

Styvhet är vanligt och stark fixering av fragment är nödvändig eftersom detta skulle möjliggöra tidig mobilisering.

Postoperativ rehabilitering

Associerade lesioner dikterar ofta postoperativ rehabilitering, men om det är möjligt bör armbågen mobiliseras omedelbart. Kort immobilisering kan anges för komfort men bör inte överstiga en vecka.

Vid ligamentreparation föredrar vi att använda en dynamisk armbåge. Full flexion är tillåten men förlängning blockeras från 60 grader under de första två veckorna. Mellan 2 och 4 veckors förlängning är tillåtet till 30 grader och mellan 4 och 6 veckor är både flexion och förlängning gratis. Stödet upphör efter 6 veckor.

Resultat / bevis i litteraturen

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. ”Associated skador som komplicerar radiella huvudfrakturer: en demografisk studie ”. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. s. 351-5. (Vuxna radiella huvudfrakturer utvärderades för associerade lesioner. Medelåldern var 45 år. Könsförhållandet var cirka 1 : 1. Män var i genomsnitt 7 år yngre vid tidpunkten för skadan och drabbades av allvarligare skador. Cirka 67% av patienterna hade en typ 1 radiell huvudfraktur, 14% hade en typ 2 och 19% hade en finfördelad, typ 3 fraktur. Åtta procent av typ 1, 50% av typ 2 och 75% av typ 3. frakturer hade associerade skador. Associerade frakturer var vanliga, med koronoidfrakturer som den vanligaste associerade frakturen vid armbågen. Kliniskt signifikant lateral och / eller medial kollaterala ligamentbrott påträffades hos 11% av patienterna men dessa skador visade sig förbli subkliniska i många andra patienter ts. Det radiella huvudet bröts som en del av en armbågsförskjutning hos 14% av patienterna. Inte överraskande befanns associerade skador vara vanligare vid allvarligare skador på det radiella huvudet.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. ”Frakturer i det radiella huvudet – fördelen med aspiration: en potentiell kontrollerad prövning”. Skada. Vol. 18. 1987. s. 44-7. ((Detta klassiska papper visade först fördelarna med aspiration och tidig rörelse kontra immobilisering.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. ”Aspiration alone versus aspiration and bupivacaine injection in the treatment of unisplaced radial head fractures: A prospective randomized study”, vol. 18. 2009. s. 676-9.(Aspiration ensam ger signifikant minskning av smärta och underlättar tidig rörelse av armbågen vid frakturer av typ 1. Användningen av lokalbedövning förbättrade inte resultatet ytterligare. Lokalbedövning kan också ha en skadlig effekt på ledbrosk. Med detta i åtanke och bristen på data som visar en signifikant förbättring jämfört med aspiration ensam, enligt min mening är användningen av lokalbedövning inte angiven, såvida inte bedövningsmedlet administreras för att utvärdera ett mekaniskt block till rörelse.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. ”Öppen reduktion och intern fixering av frakturer i det radiella huvudet”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. s. 1811-5. (Författarna presenterar resultaten av 56 kirurgiskt behandlade patienter med typ 2 och 3 radiella huvudfrakturer. Misslyckande med fixering eller nonunion visade sig resultera i sämre resultat. Författarna drog slutsatsen att avlägsnande av det radiella huvudet, med eller utan radiellt huvudbyte, istället för öppen reduktion intern fixering, antagligen indikeras i frakturer med mer än tre fragment och när det radiella huvudet bryts som en del av ett mer komplext skademönster, vilket kan äventyra frakturläkning.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. ”Arthroscopic management of Mason type 2 radial huvudfrakturer ”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. s. 1244-50. (Författarna presenterar resultaten från 14 patienter behandlade med artroskopisk assisterad reduktion och intern fixering av typ 2 radiella huvudfrakturer. Resultaten var bra till utmärkta hos alla 14 patienter. Författarna identifierar utvärderingen och potentiell behandling av associerade intraartikulära lesioner som en av fördelarna med denna teknik.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. ”Den icke-artikulerande delen av det radiella huvudet: anatomiska och kliniska indikationer för intern rotation”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. s. 1082-90. (Detta dokument är ett måste för alla kirurger som kirurgiskt behandlar radiellt huvud. frakturer. Författarna visade en icke-artikulerande del på 113 grader och fann en korrelation mellan denna icke-artikulerande del och placeringen av Listers tubercle. Som en riktlinje, palpera Listers tubercle och överför detta till det radiella huvudet. Hårdvara kan placeras vid en båge på 90 grader med detta märke i mitten, utan att orsaka stötar.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. ”Radius pull test: prediktor av underarmens stabilitet ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. s. 1970-6. (Symptomatisk längsgående radioulär dissociation efter radiell huvudresektion är extremt svår att behandla och resultaten är nedslående. Författarna beskriver ett test för att undvika detta problem. Om testet är positivt, är radiell huvudrekonstruktion med osteosyntes eller protesersättning absolut angiven. Radiella huvudfragment resekteras och en Kocher-klämma fästs vid den proximala radiella stubben. Radien dras sedan helt enkelt proximalt och mängden translation mäts. Ett interosseusmembranbrott kan misstänks med en översättning på så lite som 3 mm. Ett brott av alla längsgående stabilisatorer kommer att leda till en översättning på mer än 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. ”Validation of the lesser sigmoid skåran av ulna som referenspunkt för korrekt placering av en protes för huvudet på radien: en kadaverstudie. ”JBJS-Br. vol. 89. 2007. s. 413-6. (I denna anatomiska studie, den proximala kanten av t det mindre sigmoidskåran visade sig motsvara höjden på det radiella huvudet. Denna studie erbjuder ett viktigt landmärke för att bedöma höjden på ett radiellt huvudbyte i den kliniska miljön.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. ”Kliniska resultat efter olika operativa utfallsmetoder för radiella huvudfrakturer: En systematisk granskning och metaanalys av kliniskt resultat”. Skada. Vol. 44. 2013. s. 1540-50. (Av totalt 851 kliniska artiklar om radiell huvudfrakturer inkluderades 58 slutliga artiklar i denna översyn och metaanalys. Ett tusen, tvåhundra sextiofyra patienter inkluderades vid en genomsnittlig uppföljning på 67,5 månader. Författarna drog slutsatsen att öppen reduktion och intern fixering hade det bästa resultat för radiella huvudfrakturer typ 2. Detsamma drogs slutsatsen för typ 3-frakturer med utgångspunkten att stabil fixering är möjlig och att valet mellan öppen reduktion och intern fixering, resektion eller radiellt huvudbyte bör göras intraoperativt för att undvika sena komplikationer såsom instabilitet, pseudoartros och förskjutning av fragment.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. ”Failure of metal radial head replacement”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. s. 661-7. (Ett metallbyte av radiellt huvud togs bort av 47 patienter av olika orsaker. Den vanligaste orsaken var smärtsam lossning av protesen. Andra orsaker var styvhet, instabilitet och infektion.Radiografiska tecken på förlängning hittades hos 11 av 47 patienter och alla utom en patient hade degenerativa förändringar i armbågen.)

Sammanfattning

Radiella huvudfrakturer är vanliga. Resultaten av behandlingen är bra. Radiella huvudfrakturer klassificeras i en av tre typer. Associerade lesioner läggs till som ett suffix. Isolerade typ 1-frakturer behandlas konservativt genom att aspirera leden och mobilisera armbågen när smärtan tillåter. Förskjutna typ 2-sprickor behandlas genom reduktion och fixering av fragment. Detta kan göras via en artroskopisk eller en öppen teknik. Finfördelade typ 3-frakturer behandlas med resektion av fragmenten och placering av en radiell huvudprotes. Radiell huvudresektion är ett alternativ hos patienter med en stabil armbåge och underarm, men försiktighet bör iakttas eftersom tillhörande lesioner är vanliga. Långvarig immobilisering av armbågen bör undvikas till varje pris och en ledad dynamisk armbåge kan användas om reparation av ligamentstrukturer behöver skyddas.