Av Asheesh Bedi, MD
Vad är en menisk-tår?
En Meniscus-tår är bland de vanligaste ortopediska skadorna och har har i allmänhet kallats ”sönderrivet brosk” i knäet. De har påverkat idrottare i praktiskt taget alla sporter. Även om de oftast ses i det bakre hornet kan de förekomma var som helst och påverkar antingen mediasidan, laterala sidan eller båda.
Hos idrottare är en meniskrivning vanligtvis ett traumatiskt ursprung. De beror på onormalt höga krafter som misslyckas med meniskens innehåll. Även om dessa ofta är resultatet av kraftiga vridnings- eller svängningsrörelser kan de förekommer också med till synes oskadliga aktiviteter som huk eller jogging. Från basebollfångare till professionell defensiv linjeman har nästan alla sport- och positionsspelare påverkats av denna skada. Några namn du kommer att känna igen är Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis och Shawne Merriman – alla har kämpat med menisken tårar i deras atletiska karriär.
Hos äldre patienter kan en meniskriss inte vara av traumatiskt ursprung utan snarare en del av degenerativa förändringar i knäet. Dessa tårar åtföljs ofta av vissa artritiska förändringar i knäet och kallas ”degenerativa” tårar.
Vad är menisken?
Meniskerna är broskstycken i knäet. som spelar en viktig roll hos idrottare. De är två C-formade strukturer som ligger mellan lårbenet och tibia på insidan (”medial”) och utsidan (”laterala”) aspekter av knäet. De består huvudsakligen av vatten och kollagenfibrer Historiskt sett var meniskernas funktion oklar och vissa ansåg till och med att de var rester av embryonal vävnad som bilagan. Av denna anledning utfördes inte fullständigt excision av menisken (”total meniskektomi”) sällan i inställningen symtomatisk menisk riva. Tyvärr har total meniskektomi hos unga patienter visat sig påskynda degenerativt slitage i knäet.
Menisk kritiska funktioner
Olika kritiska funktioner hos meniskerna för att upprätthålla knähälsan har varit väl- Etablerade. Dessa inkluderar:
• Lastöverföring – meniskerna är ansvariga för att överföra mellan 50% och 70% av belastningarna över knäleden. I frånvaro överförs dessa laster direkt till ledbrosket i ändarna av benen.
• Ledstabilitet – meniskerna är sekundära stabilisatorer i knäet i många plan och blir den primära stabilisatorn för front-to-back (”anteroposterior”) rörelse i knäet när idrottaren lider av ett främre korsband (sönderrivet ACL).
• Stötdämpning
• Gemensmörjning och näring
Meniskanatomi
Meniskerna är ”kilformade” broskstycken som vilar mellan lårbenet (”lårbenet”) och benbenet (”tibia”) i knäleden. Det finns två meniskar, en medial en på ”insidan” av knäet och en lateral en på ”utsidan” av knäet. Den mediala menisken är C-formad, medan den laterala menisken är mer halvcirkelformad. Båda vilar på tibialytan och är förankrade i benet på framsidan och baksidan av platån (”meniskrötter”).
Varje menisk kan delas in i delar baserat på (i) placering i knäet , eller (ii) blodtillförsel. Per plats kan menisken delas in i (i) bakre horn, (ii) kropp och (iii) främre horn. Dessa termer är användbara för att beskriva placeringen av menisk tårar. det bakre hornet är det vanligaste.
Meniskens blodtillförsel kommer från periferin där den fäster vid knäledsfodret (”kapsel”). Av denna anledning är den perifera tredjedelen av meniskerna i allmänhet väl genomströmda, medan de inre aspekterna har en mer begränsad blodtillförsel och motsvarande begränsad potential för läkning. Dessa olika platser som flyttar från perifer till central har kallats zonerna ”röd-röd”, ”röd-vit” och ”vit-vit”. Denna klassificering blir viktig när man utvärderar menisk-tårar och överväger deras förmåga att läka efter en meniskoperation.
Klassificeringar
En Menisk-tår kan klassificeras på olika sätt – efter anatomisk plats, i närheten av blodtillförsel etc. Olika tårmönster och konfigurationer har beskrivits. inkludera:
• Radiella tårar
• Klaff- eller papegojnäbbståror • • Perifera, längsgående tårar
• Skophandtag-tårar
• Horisontella klyvningstårar • • Komplex , degenerativa tårar
Dessa tårar kan sedan klassificeras ytterligare genom sin närhet till meniskblodtillförseln, nämligen om de är belägna i ”röd-röd,” ”röd-vit,” eller ”vit-vit” zoner.
Den funktionella betydelsen av dessa klassificeringar är dock att i slutändan avgöra om en menisk är REPAI RABEL.Med tanke på meniskens kritiskt viktiga funktioner hos idrottare, bör den bevaras och repareras när det är möjligt.
En menisks reparationsförmåga beror på ett antal faktorer. Dessa inkluderar:
• Ålder
• Aktivitetsnivå
• Rivmönster
• Tårens kroniskhet • • Associerade skador (främre korsbandsskada)
• Läkningspotential
Relaterade skador med meniskrivning
Även om en meniskrivning säkert kan förekomma isolerat, åtföljs de ofta också av andra skador i knäet. I samband med högenergitrauma kan associerade frakturer i den proximala tibia (”tibial plateau”) uppstå. Meniskstårar har rapporterats vara så vanliga som 50% med dessa frakturer.
En meniskrivning medföljer ofta tårar i de främre kors- och / eller kollaterala ligamenten också. Det bakre hornet i medialmenisken är den sekundära stabilisatorn till anteroposterior översättning av leden och blir därför särskilt sårbar för skada med brist på det främre korsbandet anteroposterior stabilisator i leden).
Symtom
En menisk-tår kan förekomma på olika sätt. Ibland upplever en ”poppande” känsla av idrottaren under en traumatisk händelse. Det finns vanligtvis betydande smärta längs ledlinjen på sidan av tåren (medial eller lateral). Ibland kan idrottarna fortsätta att gå på knäet, medan andra stora tårar kan orsaka för mycket smärta för att möjliggöra viktbärande. Ibland kan rivmönstret få en del av menisken att fastna mellan fogytorna eller i knäets spår. I dessa fall är knäet ofta låst och idrottaren kan inte böja eller förlänga knäet. De klassiska tecknen att leta efter med en meniskrivning inkluderar:
• Smärta, ofta längs knäledens ledlinje. • Svullnad (”effusion” i leden) utvecklas ofta på grund av inflammation och / eller blödning från skadan
• Oförmåga att helt sträcka ut eller böja knäet utan obehag
• Låsa eller fånga knäet • • Svaghet i benet, särskilt quadriceps-muskeln. Detta kan vara uppenbart när man försöker utföra en rak benhöjning eller gå upp och nerför trappor.
Förutom att undersöka för ovanstående tecken och symtom kan en läkare kontrollera idrottsman förmåga att sitta på knä utan obehag.De läkare kan också utföra ett McMurray -test där knäet böjs, rätas ut och roteras i ett försök att fånga meniskens rivning i leden. Om du har en meniskrivning kan denna rörelse reproducera klick och smärta.
Imaging studier
Vanliga röntgenbilder (röntgenbilder) av knäet kan vara användbara för att utvärdera förekomsten av associerad injuri es såsom tibiala platåfrakturer eller ligamentavulsioner. De kommer emellertid inte att bekräfta eller utesluta förekomsten av en meniskrivning.
Magnetisk resonanstomografi (MRI) i knäet har blivit guldstandarden för bildstudier för en meniskrivning. Dessa högupplösta bilder från flera perspektiv möjliggör en känslighet på mer än 95% vid upptäckt av en meniskrivning. Dessutom ger de värdefull information angående tårmönster och konfiguration för att hjälpa till före planering och bedömning av tårens reparationsförmåga.
MRI i knäet hjälper inte bara till att definiera tåren utan möjliggör utvärdering av andra viktiga anatomiska strukturer i knäet. Status för säkerheter och korsband, liksom ledbroskytorna kan utvärderas noggrant för att hjälpa till att utforma den bästa behandlingsplanen.
Behandling för meniskrivning
Med detta ökad uppskattning av meniskfunktionen, har kirurgiska tekniker fokuserat på bevarande och reparation när det är möjligt hos idrottare. Artroskopi har möjliggjort olika reparationsstrategier med minimal invasion och utmärkt visualisering. Rivmönstret måste dock kunna repareras och vävnaden har förmågan att läka för att en reparation ska lyckas. Dessutom måste idrottarens ålder, förväntningar och tillhörande skador beaktas också. Av denna anledning kan ingen definitiv uppsättning riktlinjer tillhandahållas för att bestämma vilka tårar som inte ska behandlas, vilka som ska repareras eller vilka som ska skäras ut delvis (”partiell meniskektomi”). Några bra allmänna principer inkluderar dock:
• Fälgbredd är det viktigaste prognostiska kriteriet för läkning efter reparation av menisk. Därför bör perifera, längsgående tårar inom 3 mm (”röd-röd” vaskulär zon) från den meniskokapsulära korsningen repareras. Längsgående tårar inom 3 till 6 mm bredd (rödvit zon) har mindre förutsägbar framgång, men bör fortfarande övervägas för reparation hos yngre patienter.
• Tårar mer än 6 mm från perifer blodtillförsel är i allmänhet avaskulära och är inte lämpliga för reparation.
• Akuta, traumatiska tårar har en förbättrad prognos för läkning jämfört med kroniska, degenerativa skador.
• Längsgående tårar är mer mottagliga för reparation än klaffen, horisontell klyvning eller komplexa degenerativa mönster. • • Hanteringen av den radiella tåren är kontroversiell. Stora radiella tårar som sträcker sig ut till periferin är tekniskt lätta att reparera och bör övervägas för reparation hos unga patienter för att återställa bågspänningar och belastningsöverföringsfunktionen för menisken.
• Ålder bör inte användas som ett absolut kriterium för att bestämma genomförbarheten av reparation. Medan yngre patienter har en mer gynnsam prognos har framgångsrik läkning rapporterats hos äldre patienter. Därför bör ett otillräckligt främre korsband (ACL) rekonstrueras vid tidpunkten för reparation av menisken. Rekonstruktion av ACL vid reparation av menisken har förknippats med en mer gynnsam hastighet för meniskläkning.
• Delvis tjocklek som är grunda och stabila (< 3 mm djup och < 1 cm längd) läker i allmänhet spontant. Instabila partiella tjockheter tårar bör dock repareras.
Kirurgi
Om en menisk tår är symptomatisk och begränsar en idrottares förmåga att återvända till lek, hanteras det vanligtvis med kirurgi . Den stora majoriteten av meniskoperationer kan utföras artroskopiskt genom små snitt i huden. Kameran används för att noggrant visualisera och definiera tårmönstret.
För irreparabla tårar skärs de sönderrivna fragmenten vanligtvis och den återstående menisken kontureras smidigt. Försiktighet iakttas för att bevara så mycket stabil vävnad som möjligt för att bibehålla meniskens viktöverförande funktioner. För reparerbara tårar introduceras instrument för att fräscha upp de sönderrivna kanterna, rada upp dem (”minska” tåren) och suturera tåren. Olika tekniker för att sutera meniskrivningskanterna har beskrivits. Dessa faller inom de allmänna kategorierna för reparation av riva från helt inuti fogen (”helt inuti”), inifrån och ut ur fogen (”inifrån och ut” reparation) eller från utsidan till i fogen (”ut-in”). Varje teknik har tillhörande styrkor och begränsningar. Oavsett vilket som används är det slutgiltiga målet dock en väl reducerad menisk och säker reparation över de sönderrivna kanterna.
Om blodtillförseln till tårplatsen är svag, förstärkning med ämnen för att främja läkning kan övervägas. Fibrinkoagel har använts med viss effekt i detta avseende. Blodplättrik plasmaförstoring på platsen för tåren kan vara till nytta, och studier pågår för närvarande för att utvärdera dess effekter på meniskläkning.
Återhämtning av kirurgi
Återhämtningsprogram för meniskoperation mycket beroende av det specifika förfarandet som utförs samt den specifika karaktären på din tår. Dina förväntningar och sport måste också beaktas.
I allmänhet kommer partiell meniskektomi för irreparabla tårar att möjliggöra en snabbare återhämtning än reparation av meniskoperationer. Detta beror på att intervalltiden för att möjliggöra vävnadsläkning inte krävs. Efter partiell meniskektomi tillåts viktbärning gradvis som tolereras och övningar initieras omedelbart för att uppnå hela knäets rörelseomfång. Därefter initieras förstärkningsövningar. Medan tiden för att återvända till sport är varierande är ett mål på 3 till 4 månader i allmänhet genomförbart.
För meniskoperationer implementeras vanligtvis en period av icke-viktbärande och begränsad rörelseomfång postoperativt för att optimera miljön för läkning av vävnaderna. Därefter genomförs ett program för rörelseomfång och förstärkning. I allmänhet är ett mål på 6 månader att återvända till spelet typiskt, men det kan vara mycket längre beroende på tårets svårighetsgrad och funktionella mål.
Att ha en sönderriven menisk
Några hjälpsamma principer för rehabilitering av meniskreparationer inkluderar:
• effekt av tårkonfiguration och knäets rörelseomfång på rehabilitering av meniskläkningsguide.
• Kompressiva belastningar på perifera längsgående tårar med knä i förlängning minskar vanligtvis tårkanterna.
• Kompressionsbelastningar på perifera längsgående tårar i flexionsförskjutning det bakre hornet och rivkanterna.
• Menisken översätts bakåt med knäflexion, men minimalt från 0 till 60 grader. Sidan visar mer översättning än den mediala menisken.
Några typiska protokoll för reparation av meniskoperationer är:
Perifera, längsgående tårar: Gångjärn i knäskyddet postoperativt låst i förlängningen i 3-4 veckor . Delvis viktbärande i 4 veckor med stag låst i förlängningen. Avancerad rörelseomfång och viktbärning under 3-6 veckor.Idrottsspecifik träning och förstärkning 6-8 veckor. Ingen löpning på 4 månader.
Radiella tårar / Komplexa tårar: Gångjärn i knäskyddet är postoperativt låst i förlängningen i 3-4 veckor. Toe-touch viktbärande i 4 veckor med hållaren låst i förlängningen. Rörelseomfång och viktbärning avanceras gradvis i staget efter 4-6 veckor.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Artros efter artroskopisk partiell meniskektomi. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Det långsiktiga resultatet av öppen total och partiell meniskektomi relaterad till mängden och platsen för menisken som avlägsnats. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. Utvecklingen av meniscusreparationer inomhus. Operativa tekniker inom idrottsmedicin 2003; 11: 83-90.
4. King DJ och Matava MJ. Meniscus-reparationsenheter helt inuti. Operativa tekniker inom idrottsmedicin 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ och Noyes FR. Kirurgiska tillvägagångssätt för knäets posteromediala och posterolaterala aspekter. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB och Wickiewicz TL. Outside-In-tekniken för reparation av artroskopisk menisk. Operativa tekniker inom idrottsmedicin 2003; 11: 91-103.