Frakturer i ländryggens tvärgående process kan uppstå under en idrottsaktivitet och kan vara vanligare än tänkt. Andrew Hamilton förklarar och ger några riktlinjer för kliniker.
2019 Leeds Uniteds Kemar Roofe skjuter på mål med en overhead kick Action Images via Reuters / Craig Brough
De flesta av de rapporterade transversella processfrakturerna (TPF: er) är resultatet av kraftiga traumor, såsom trafikolyckor (1-4). Högenergitraumorna som orsakar TPF-frakturer leder vanligtvis också till komplexa underliggande skador (5). Men hos idrottare sker TPF isolerat, troligtvis på grund av en mycket lägre energimekanism för skada (6). På grund av dessa skillnader kanske definitiva diagnoser och skadestyrningsstrategier från den allmänna befolkningen inte gäller för idrottare
TPF-skada i sport: hur vanligt?
Tvärgående processfrakturer orsakade av stress är sannolikt under upptäckt eftersom även en akut tvärgående processfraktur kräver att ett högt misstankindex identifieras korrekt (4,7). Eftersom TPF också kan uppstå på grund av repetitiv belastning kan denna underrapportering vara ganska betydande (8).
Med tanke på bristen på forskning om sportrelaterade TPF-skador är det svårt att bestämma deras frekvens bland atletisk population – speciellt eftersom många av studierna är fallstudier eller epidemiologiska rapporter som:
- Ett fall av TPF i L1-kotan hos en fotbollsspelare i praktikförbundet, vilket beror på en inverkan på målvaktens knä till spelarens rygg och komplicerat av ett traumatiskt tvärgående kolonbrott som kräver en vistelse på intensivvård (9).
- Ett fall av ländrygg TPF vid både L2 och L3 (bekräftat vid CT-skanning) under en amerikansk fotbollsmatch orsakat av ett ”spjut” i ryggen (10).
- Ett fall av multipel förskjuten ländrygg TPF (L1–5) i en cricket bowler som uppvisade kronisk smärta i nedre ryggen, men utan någon uppenbar påverkanstrauma (11). Forskarna drog slutsatsen att den mest sannolika förklaringen var upprepade små påfrestningar på ryggraden i samband med snabb bowling.
- En retrospektiv studie av snösportsidrottare som fann 43 diskreta fall av TPF-skada under fem år, som redogjorde för inte mindre än 29% av alla rapporterade frakturer. I det här fallet hävdade forskarna att dessa skador sannolikt var sekundära till avulsionskrafter orsakade av en intensiv muskelkramper efter en fallpåverkan (12).
- En översiktsstudie från 1995 dokumenterade 29 fall av ländrygg TPF i den National Football League (13).
- En fallstudie beskrev en roddare med en spänningsfraktur i den vänstra tvärprocessen av den tredje ländryggen (8).
Etiologi av TPF-skada
Som nämnts beror de flesta ländryggen TPF-skador på grund av inverkan av en yttre kraft på nedre delen av ryggen. Denna skademekanism uppstår vanligtvis från kontakt mellan spelare och spelare via en kollision. Ett fall till marken kan dock generera tillräcklig kraft för att orsaka en TPF. I en fallstudie från 2015 dokumenterade Matthew Gray och Paul Catterson, i samarbete med Freeman Hospital, Newcastle Upon Tyne, Storbritannien och Newcastle United Football Club, fallet av en ländrygg TPF-skada som en fotbollsspelare led av en slag mot gräsmattan efter ett försök till overhead-spark (6).
I en spelsituation försökte spelaren en akrobatisk rensning av overhead under vilken han landade på vänster sida och nedre rygg (se figur 1) . Som lider av extrem ländryggsmärta avbröt idrottaren spelet. En magnetisk resonanstomografi (MRI) genomsökning dagen efter avslöjade ländryggsödem, vilket föreslog en vänstersidig TPF i L2- och L3-kotorna. En datortomografi (CT) skannad 24 timmar senare bekräftade den initiala diagnosen och avslöjade mindre främre förskjutning av frakturen vid L2 (se figur 2). Slagkrafterna som genereras av att falla från en blygsam höjd på gräsmattan är relativt låga jämfört med en motorfordonsolycka, men ändå tillräckligt stora för att resultera i en TPF-skada.
Figur 1: Fotbollsmatch faller utfällande ländrygg TPF ( 6 *)
Fångst-ramfångst från två vinklar som visar fallet före TPF-skada. * Används med tillstånd
Vid upprepning över tiden kan ännu mindre belastningar i ryggraden resultera i TPF-skada. I fallstudien med roddaren som nämns ovan (8) inträffade skadan under rodd i ett par utan kox under en träningspass. Det rapporterades ingen utfallande händelse eller trauma, men hon drabbades av en vänster L3 icke-förskjuten stressfraktur i den tvärgående processen en månad efter symtomens början. Forskarna postulerade att i frånvaro av trauma spelade musklerna och deras fästen en viktig roll för att utveckla hennes stressfraktur.
Detta skadesätt verkar helt genomförbart eftersom kvinnliga roddare under tävlingsförhållanden kan generera krafter i ländryggen som närmar sig eller till och med överstiger 700 Newton (14). Dessutom verkar flera vävnader på ländryggens tvärgående processer. I synnerhet kan mellanskiktet i ländryggen (som fäster transversus abdominis och inre snedställningar) överföra tillräckligt med kraft för att riva av ländryggens tvärprocesser (15,16)! Denna roddare utvecklade också en relativ energibrist på grund av överträning och begränsande matvanor under de 24 månaderna före hennes TPF-skada – en väldokumenterad riskfaktor för stressfrakturer (se den här artikeln för en fullständig diskussion om relativ energibrist).
Figur 2: CT-skanning av ländryggen *
Visualiserad med en axiell skiva, som visar vänster TPF vid L2. * Används med tillstånd.
TPF-diagnos
En TPF-diagnos är beroende av en kombination av en fysisk undersökning för att utesluta andra tillstånd som ger smärta i nedre ryggen och avbildning för att bekräfta. En idrottsman kommer troligen att ha smärta i nedre ryggen som förvärras med övergångsrörelser. Spinalrotation kan vara särskilt smärtsam. Hjärtklappning på den drabbade sidan kan orsaka diffus smärta med uppenbar ömhet och hypertonicitet i paraspinalmusklerna.
För att ställa diagnosen, få en detaljerad historik om patientens aktiviteter innan smärtan börjar – notera eventuella effekter eller faller. I avsaknad av trauma bör kliniker fråga om träningsbelastningar där idrottaren deltar i sporter med betydande ryggbelastning – särskilt om idrottaren har ökat sin träningsvolym eller intensitet före smärtans början. Kombinationen av överdriven träning och en historia av dålig eller störd ätning eller ansträngningar att gå ner i vikt kan orsaka osteopeni och öka risken för frakturer.
Med utfällande trauma i ländryggen måste kliniker utesluta följande möjliga orsaker till smärta:
- Mjukvävnadskontusion eller muskelspänning
- Ribfraktur
- Ländryggsbenskada
- Pneumothorax
- Nertrauma
- Spleniskt trauma
- Andra intraperitoneala viscerala skador
När TPF misstänks kan avbildning bekräfta diagnosen. Enbart röntgenbilder kan missa en TPF-skada (4); istället föredras en MR- och CT-skanning. MR-skanningar visualiseras bäst med hjälp av T1- och T2-viktade axiella sekvenser, varvid benödem sannolikt också kommer att observeras.
Hantering: konservativ är bäst
Eftersom TPFs sällan rapporteras och studeras saknar litteraturen enighet om lämpligt hanteringsprotokoll. Med tanke på att isolerade TPF-skador hos idrottare vanligtvis är stabila och inte associerade med neurologiska underskott, föredrar läkare konservativa behandlingsstrategier framför kirurgiskt ingrepp (17).
Efter en bekräftad diagnos av TPF tyder bevis på att den tidiga behandlingsprotokollet bör bestå av orala smärtstillande medel (såsom NSAID) tillsammans med muskelavslappnande medel (om spasmer finns) och försiktig bevakad rörelse (18). Användningen av en ryggstöd under de tidiga stadierna av läkning kan öka idrottarens komfort. Men utan bevis på instabilitet är dessa enheter inte nödvändiga och kan hämma den naturliga läkningsprocessen (18).
Efter en första viloperiod i en till tre veckor, introducera ljusnivå på låg nivå med minimal ryggbelastning, såsom stationär cykling. Under de tidiga stadierna av rehabilitering kan användningen av kompressionsremmar under träning hjälpa till att öka komforten. Under de kommande sex till åtta veckorna ökar du gradvis aktivitetsnivåerna samtidigt som du undviker överdriven ryggbelastning. Om idrottaren är symptomfri efter åtta veckor kan de återuppta lätt träning som närmare återspeglar deras typiska idrottsaktivitet. Framsteg deras verksamhet under de närmaste fyra till sex veckorna som tolereras. Förutsatt att idrottaren förblir symptomfri kan de återvända till idrott vid den tidpunkten. Vissa studier rapporterar snabbare återgångstider än de som föreslås här (13), så låt individens symtom och funktion styra deras övergång till full idrottsaktivitet.