Lacuna Infarcts (Small Vessel Disease) (Svenska)

Introduktion

En fjärdedel av all ischemisk slag (en femtedel av alla slag) är av lakunartyp.

• Lacunarinfarkter är små infarkter (2–20 mm i diameter) i den djupa cerebrala vita substansen, basala ganglier eller pons, som antas bero på ocklusion av en enda liten perforerande artär som försörjer subkortikala områden i hjärnan.
• Även om en erkänd stroke-subtyp i över 50 år, är orsaken till lakunar ischemisk stroke, och huruvida den skiljer sig från kortikal ischemisk stroke, fortfarande diskuterad.
• Lacunar stroke är inte godartad; 30% av patienterna lämnas beroende och knappa långtidsdata tyder på att upp till 25% av patienterna får en andra stroke inom 5 år.
• Lacunaslag orsakas av cerebral småkärlsjukdom (cSVD), en term som används för olika patologiska processer som påverkar hjärnans små kärl. cSVD har en avgörande roll vid lacunar hjärninfarkt och djupa eller kortikala blödningar. Förutom kognitiv nedgång och demens är gångproblem också ofta förknippade med cSVD.

Denna 3-minuters video introducerar ämnet väl

Kliniskt relevant anatomi

Lacunarinfarkt definieras som små subkortikala lesioner med en storlek mindre mer än 15 mm i diameter orsakad av ocklusion av en penetrerande artär från en stor cerebral artär, oftast från Willis Circle. Dessa små artärer uppstår i skarpa vinklar från stora kärl och är anatomiskt utsatta för förträngning och ocklusion. Andra vanliga källor till dessa penetrerande artärer inkluderar mellersta hjärnartären och basilärartären. För mer information se Brain Anatomy

Bilden visar roterande hjärna, hypothalamus = röd, amygdala = grön, hippocampus / fornix = blå, pons = guld, hypofysen = rosa

Den anatomiska fördelningen av lakunarsyndrom och infarkt är vanligast i

• basala ganglier (globus pallidus, putamen, thalamus och caudate)
• Pons,
• Subkortikal vita materiens strukturer (inre kapsel och korona utstrålar).
• Dessa anatomiska platser motsvarar lesioner vid de lentikulostriata artärerna, den främre koroidala artären, thalamoperforanta artärerna, paramediangrenarna i basilärartären och den återkommande artären hos Heubner från den främre hjärnartären.

Lacunarsyndrom.

Det finns över 20 lakunarsyndrom som har beskrivits, men de vanligaste är ren motorhemipares, ren sensorisk stroke, ataxisk hemipares, sensorimotorisk stroke och dysartri- klumpigt handsyndrom

Epidemiologi

En amerikansk studie visade att cirka 16% av de första ischemiska stroke i USA är lakunar stroke och i afroamerikanernas kommuner stod lakunarinfarkt för 22% av första gången ischemisk strokehändelse.

En annan källa rapporterar att en fjärdedel av alla ischemiska stroke (en femtedel av alla stroke) är av lakunartyp.

Data som jämför frekvensen av lakunar stroke bland olika kön, raser och befolkningar världen över är inte lätt ac cessible. En studie i Japan anger att frekvensen av lakuninfarkt har minskat sedan 1960-talet på grund av mer aggressiv kontroll av riskfaktorer, främst högt blodtryck.

Mekanism för skada / patologisk process

Dr . Miller Fisher beskrev först arteriell patologi under lacunes i mitten av 1900-talet.

Patofysiologin hos lacunar syndrom är i sig kopplad till 2 vaskulära patologier i de penetrerande artärerna från större intrakraniella och extrakraniella artärer: >

• Ocklusiv sjukdom orsakas av: kronisk högt blodtryck; diabetes och andra genetiska faktorer. Detta orsakar medial förtjockning av fibrinoidnekros, glatt muskulaturhypertrofi och andra bindvävselement som resulterar i ocklusion i dessa penetrerande artärer (orsakar en liten infarkt i regionen som tillhandahålls av dessa små kärl).
• Säkerhetscirkulationen i dessa avlägsna pontin- och subkortikområden är mycket begränsad och flera penetrerande kärl påverkas hos dessa patienter. Områden med infarkt sammanfaller och bildar sjöliknande områden med infarkt / ödematös hjärnvävnad.
• Läkning av denna vävnad bildar i slutändan ”lacunes”.

Klinisk presentation

Oftast drabbas lakunarsyndrom hos äldre med långvarig högt blodtryck. Annars kan yngre patienter med lakunar syndrom ha en diagnos av sällsynta genetiska tillstånd.

Det aktuella klagomålet omfattar vanligtvis inte kortikala tecken som agnosi, afasi, försummelse, apraxi eller hemianopsi.

Dessa lakunära infarkter orsakar vanligtvis symtom över minuter till timmar men kan utvecklas med en stammande kurs.

De kliniska egenskaperna och de fysiska undersökningsresultaten för lacunar syndrom är karakteristiska för typen av lacunar syndrom. De 5 vanligaste av dessa är

1. Ren motorhemipares: svaghet på ena sidan av kroppen (ansikte, arm och ben) utan kortikala tecken och sensoriska symtom.
2. Ren sensorisk stroke: ensidig domningar i ansiktet, armen och benet utan kortikala tecken eller motoriska underskott. Alla sensoriska metoder kommer att försämras.
3. Ataxisk hemipares: ensidig lemataxi och svaghet som inte står i proportion till styrkan / motorisk underskott. Möjligen har andra ipsilaterala cerebellära tecken sådana dysartri, dysmetria och nystagmus utan att uppvisa kortikala tecken.
4. Sensorimotorisk stroke: svaghet och domningar i ansiktet, armen och benet utan kortikala tecken.
5. Dysartri-klumpigt handsyndrom: Detta är det minst vanliga av alla lakunarsyndrom – ansiktssvaghet, dysartri, dysfagi och dysmetri / klumpighet i en övre extremitet.

Diagnostisk Procedurer

Initial utvärdering av en misstänkt lacunar stroke involverar hjärnbildning med hjärn-CT och MR. Eftersom små perforerande artärer är svåra att visualisera med CTA och MRA, görs diagnosen genom att matcha en patients kliniska egenskaper med en liten, icke-kortikal infarkt som ses på CT / MRI. Den inledande CT / MRT är också användbar för att utesluta livshotande tillstånd såsom intracerebral blödning eller herniation.

Vanligtvis registreras en patients historia av högt blodtryck eller diabetes och matchning med kliniska egenskaper och akut ischemi vid hjärnavbildning är allt som behövs för diagnos av lakunarinfarkt. Om klienten är yngre krävs ytterligare utredning.

Management / interventioner

Den akuta behandlingen av lakunarinfarkt är som för akut ischemisk stroke.

Patienter med lakunarinfarkt hanteras och ses av ett vårdteam inklusive

• Neurolog
• Fysikalisk medicin och rehabiliteringsläkare
• fysiska, yrkesmässiga och sociala terapeuter

I öppenvården kan en neurolog behandla neurologiska underskott som ataxisk och motorisk hemipares med muskelavslappnande medel som baklofen, tizanidin och / eller botox.

Förebyggande åtgärder med intensiv blodtryckssänkande behandling, statinbehandling med hög dos och strikt kontroll av blodsocker måste inledas omedelbart efter en lakunar ischemisk händelse.

Rehabiliteringsbehandling för öppenvård måste fortsättas tills en patients neurologiska funktion kan återställas så nära hans / hennes baslinje före infarkt.

Denna 7-minuters video sammanfattar snyggt Lacuna Strokes

Differentialdiagnos

Inkluderar, inte begränsat till

• ischemiska slag av stora kärl (oftast i mellersta hjärnartärområdet)
• intrakraniell blödning (subaraknoidalblödning, subdural blödning, intracerebral blödning)
• krampanfall,
• komplicerade migränhändelser.

Prognos

Den kortsiktiga prognosen för lakuninfarkt är bättre än andra infarkter på grund av andra slagmekanismer. Flera populationsbaserade epidemiologiska studier på lakuninfarkt har visat signifikant bättre överlevnad bland patienter som led av lakunarinfarkt jämfört med dem som led av icke-lakuninfarkt. (Fall av dödsfall på 0% till 3% under den första månaden och 3% till 9 % under det första året, jämfört med 14% respektive 28%).