De nya riktlinjerna betonar kontrollen av systoliskt blodtryck (SBP) och diastoliskt blodtryck (DBP) med ålders- och komorbiditetsspecifika behandlingsavbrott. De nya riktlinjerna introducerar också nya rekommendationer för att främja en säkrare användning av angiotensinomvandlande enzym (ACE) -hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB).
Viktiga förändringar från JNC 7-riktlinjerna 2 inkluderar följande:
• Hos patienter 60 år eller äldre som inte har diabetes eller kronisk njursjukdom är målet blodtrycksnivå nu < 150/90 mm Hg.
• Hos patienter i åldern 18 till 59 år utan större comorbiditeter och hos patienter 60 år eller äldre som har diabetes, kronisk njursjukdom (CKD) eller båda tillstånden är det nya målet blodtrycksnivå < 140/90 mm Hg.
• Behandlingar i första linjen och senare linjen bör nu begränsas till fyra klasser av läkemedel: diuretika av tiazidtyp, kalciumkanalblockerare (CCB), ACE-hämmare och ARB.
• Alternativ av andra och tredje linjen inkluderade högre doser eller kombinationer av ACE-hämmare, ARB, tiaziddiuretika och CCB. Flera läkemedel är nu betecknade som alternativ av senare typ, inklusive följande: beta-blockerare, alfablockare, alfa1 / beta-blockerare (t.ex. carvedilo), vasodilaterande beta-blockerare (t.ex. nebivolol), centrala alfa2 / -adrenerga agonister (t.ex. , klonidin), direkta vasodilatatorer (t.ex. hydralazin), slingdiruretika (t.ex. furosemid), aldosteronantagoinsts (t.ex. spironolakton) och perifert verkande adrenerga antagonister (t.ex. reserpin).
• När behandling påbörjas bör patienter av afrikansk härkomst utan CKD använda CCB och tiazider istället för ACE-hämmare.
• Användning av ACE-hämmare och ARB rekommenderas för alla patienter med CKD oavsett etnisk bakgrund, antingen som förstahandsbehandling eller förutom förstahandsbehandling.
• ACE-hämmare och ARB ska inte användas i samma patient samtidigt.
• CCB och diuretika av tiazidtyp bör användas istället för ACE hämmare och ARB hos patienter över 75 år med nedsatt njurfunktion du risken för hyperkalemi, ökad kreatinin och ytterligare nedsatt njurfunktion.
Förändringen till ett mildare systoliskt blodtrycksmål kan vara förvirrande för många patienter som är vana vid de lägre målen för JNC 7, inklusive < 140/90 mm Hg-mål för de flesta patienter och < 130/80 mm Hg-mål för patienter med högt blodtryck och allvarliga komorbiditeter.
Riktlinjerna informerades av resultaten från 5 nyckelforsök: Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), Hypertension-Stroke Cooperative, Medical Research Council (MRC) -studien, Australian National Blood Pressure ( ANBP) -prov och Veterans Administration (VA) Cooperative. I dessa studier fick patienter mellan 30 och 69 år medicin för att sänka DBP till en nivå < 90 mm Hg. Resultaten visade en minskning av cerebrovaskulära händelser, hjärtsvikt och total dödlighet hos patienter som behandlades till DBP-målnivån.
Uppgifterna var så övertygande att vissa medlemmar i JNC 8-panelen ville behålla DBP < 90 mm Hg som enda mål bland yngre patienter, med hänvisning till otillräcklig bevisning för fördelarna med ett SBP-mål som är lägre än 140 mm Hg hos patienter under 60 år. Men mer konservativa paneldeltagare pressade på för att behålla målet för SBP såväl som DBP-målet.
Hos yngre patienter utan större comorbiditeter är förhöjd DBP en viktigare kardiovaskulär riskfaktor än förhöjd SBP. JNC 8-paneldeltagarna är inte de första riktlinjeförfattarna som känner igen detta förhållande. JNC 7-riktlinjeförfattarna erkände också att DBP-kontroll var viktigare än SBP-kontroll för att minska kardiovaskulär risk hos patienter < 60 år. Men hos patienter 60 år och äldre är SBP-kontroll fortfarande den viktigaste faktorn.
Andra nya bevis tyder på att SBP-målet < 140 mm Hg rekommenderat av JNC 7 riktlinjer för de flesta patienter kan ha varit onödigt låga. JNC 8-riktlinjeförfattarna citerar 2 studier som inte fann någon förbättring av kardiovaskulära resultat med ett SBP-mål < 140 mm Hg jämfört med ett mål-SBP-nivå < 160 mm Hg eller < 150 mm Hg. Trots detta konstaterande tillåter inte de nya riktlinjerna behandling till ett mål SBP < 140 mm Hg, men rekommenderar försiktighet för att säkerställa att låga SBP-nivåer inte påverkar livskvaliteten eller leder till negativa evenemang.
Skiftet till ett DBP-baserat mål kan innebära att yngre patienter kommer att ordineras färre mediciner om de diagnostiseras med högt blodtryck; detta kan förbättra vidhäftningen och minimera biverkningar associerade med låg SBP, såsom sexuell dysfunktion.
Patienter med njursjukdom
Även om en post-hoc-analys visade en möjlig fördel i njurresultat med lägre mål på 130/80 mm Hg rekommenderat av JNC 7, 2 andra primära analyser stödde inte detta resultat. Ytterligare tre försök visade inte en fördel med < 130/80 mm Hg-mål jämfört med < 140/90 mm Hg-mål nivå för patienter med kronisk njursjukdom.
Som ett resultat rekommenderar de nya riktlinjerna att patienter med kronisk njursjukdom får tillräcklig medicin för att uppnå högre < 140 / 90 mm Hg målnivå. I undantag från denna målnivå föreslår riktlinjerna dock att patienter med kronisk njursjukdom eller albuminuri 70 år eller äldre ska få behandling baserat på komorbiditeter, svaghet och andra patientspecifika faktorer.
Beviset var otillräckligt för att stödja ett målblodtryck på < 140/90 mm Hg hos patienter över 70 år med CKD eller albuminuri.
Patienter med diabetes
Vuxna med diabetes och högt blodtryck har minskat dödligheten samt förbättrat kardiovaskulära och cerebrovaskulära resultat med behandling till ett mål SBP < 150 mm Hg, men inga randomiserade kontrollerade studier stöder en mål < 140/90 mm Hg. Trots detta valde panelen en konservativ rekommendation till patienter med diabetes och högt blodtryck och valde en målnivå på < 140/90 mm Hg hos vuxna patienter med diabetes och högt blodtryck snarare än evidensbaserat mål om < 150/90 mm Hg.
Uppföljning
JNC 8-riktlinjerna förenklade en komplicerad rekommendation för uppföljning i patienter med högt blodtryck. JNC 7-panelen rekommenderade att uppföljning med en bekräftande blodtrycksavläsning efter en initial avläsning av högt blodtryck skulle ske inom 7 dagar till 2 månader, beroende på hur hög den initiala avläsningen var och om patienten hade njursjukdom eller slut- organskador till följd av högt blodtryck. Under JNC 8 bör målblodtrycksmålen i alla fall uppnås inom en månad efter behandlingens start antingen genom att öka dosen av ett initialt läkemedel eller genom att använda en kombination av läkemedel.
Behandlingar
Liksom JNC 7-panelen rekommenderade JNC 8-panelen diuretika av tiazidtyp som initialbehandling för de flesta patienter. Även om ACE-hämmare, ARB och kalciumkanalblockerare (CCB) är acceptabla alternativ, har tiaziddiuretika fortfarande de bästa bevisen på effekt.
JNC 8-panelen rekommenderar inte förstahandsbehandling med beta- blockerare och alfablockerare på grund av en studie som visade en högre frekvens av kardiovaskulära händelser vid användning av betablockerare jämfört med användning av en ARB, och en annan studie där alfa-blockerare resulterade i sämre kardiovaskulära resultat jämfört med användning av ett diuretikum. Dessutom utesluter brist på bevis som jämför de fyra första linjens behandlingar med karvedilol, nebivolol, klonidin, hydralazin, reserpin, furosemid, spironolakton och andra liknande läkemedel användning av andra mediciner än ACE-hämmare, ARB, CCB och tiazid- typ diuretika hos de allra flesta patienter.
Innan de fick alfa-blockerare, betablockare eller någon av flera olika medel, enligt JNC 8 riktlinjer, skulle patienter få en dosjustering och kombinationer av de fyra första- linjeterapier. Trippelbehandling med en ACE-hämmare / ARB-, CCB- och tiaziddiuretikum skulle föregå användning av alfa-blockerare, beta-blockerare eller någon av flera andra medel.
Dessa nya riktlinjer eliminerar alla utom användning av beta-blockerare (inklusive nebivolol), alfa-blockerare, loopdiuretika, alfa 1 / beta-blockerare, centrala alfa2 / adrenerga agonister, direkt vasodilatorer, aldosteronantagonister och perifert verkande adrenerga antagonister hos patienter med nyligen diagnostiserad hypertoni Försiktighet är nödvändig hos patienter som redan är stabila på dessa terapier.
Särskilda terapeutiska överväganden
ACE-hämmare och ARB är kanske inte ett idealiskt val hos patienter av afrikansk härkomst. Resultat av en undergruppsanalys i den antihypertensiva och lipidsänkande behandlingen för att förhindra hjärtinfarktstudie (ALLHAT) visade att ACE-hämmare ledde till sämre kardiovaskulära resultat än diuretika eller CCB hos tiazidtyp hos patienter med afrikansk härkomst. Trots subgruppsanalysen av ALLHAT stöder resultaten av African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) användning av förstahands- eller tilläggs-ACEI för att förbättra njurrelaterade resultat hos patienter av afrikansk härkomst med högt blodtryck, CKD och proteinuri .
Som ett resultat rekommenderar JNC 8-paneldeltagare att alla patienter med kronisk njursjukdom och högt blodtryck, oavsett etnisk bakgrund, ska få behandling med en ACE-hämmare eller ARB för att skydda njurfunktionen, antingen som initial behandling eller tilläggsterapi.
Ett undantag från användningen av ACE-hämmare eller ARB för att skydda njurfunktionen gäller patienter över 75 år. Panelen citerade potentialen för ACE-hämmare och ARB att öka serumkreatinin och producera hyperkalemi. Som ett resultat, för patienter över 75 år med nedsatt njurfunktion är diuretika eller CCB av tiazidtyp ett acceptabelt alternativ till ACEI eller ARB. Dessutom förbjuder panelen uttryckligen samtidig användning av en ACE-hämmare och en ARB i samma patient. Denna kombination har inte visat sig förbättra resultaten. Trots det faktum att de två läkemedlen fungerar vid olika punkter i renin-angiotensin-aldosteron-systemet, är andra kombinationer av läkemedel bättre alternativ, och samtidig användning av ACEI och ARB stöds inte av bevis.
Livsstil Förändringar
Som i JNC 7 rekommenderar JNC 8-riktlinjerna också livsstilsförändringar som en viktig del av behandlingen. Livsstilsinterventioner inkluderar användning av kostplanerna för att stoppa hypertoni (DASH) ätplan, viktminskning, minskning av natriumintaget till mindre än 2,4 gram per dag och minst 30 minuters aerob aktivitet de flesta dagar i veckan.
För att fördröja utvecklingen av högt blodtryck, förbättra blodtrycket – sänkande effekt av befintlig medicinering och minska kardiovaskulär risk, bör alkoholintaget begränsas till 2 drycker dagligen hos män och 1 drink dagligen hos kvinnor. Observera att en dryck utgör 12 uns öl, 5 uns vin eller 1,5 uns 80-bevis sprit. Att sluta röka minskar också kardiovaskulär risk.
Slutsats
JNC 8-riktlinjerna går bort från antagandet att lägre blodtrycksnivåer kommer att förbättra resultatet oavsett vilken typ av medel som används för att uppnå lägre nivå. Istället uppmuntrar JNC 8-riktlinjerna användning av medel med de bästa bevisen för att minska kardiovaskulär risk. Dessutom kan riktlinjerna leda till mindre användning av blodtryckssänkande läkemedel hos yngre patienter, vilket kommer att ge motsvarande resultat när det gäller kardiovaskulära händelser med mindre potential för biverkningar som begränsar vidhäftning. Michael R. Page, PharmD, RPh, är den kliniska redaktören. för apotekstider. Denna berättelse dök upp första gången online i Pharmacy Times den 6 januari 2014. Referenser
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidensbaserad riktlinje för hantering av högt blodtryck hos vuxna: rapport från panelmedlemmar som utsetts till åttonde gemensamma nationella kommittén (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. JNC 7 hypertoni riktlinjer. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; författarens svar 1314-1315.