KORT KOMMUNIKATION
Lamotrigins gynnsamma tolerans är ett välkommet framsteg för patienter med bipolär sjukdom, särskilt i de områden som är viktigast för patienterna: viktökning , trötthet, kön och kognition.1 Till skillnad från andra humörstabilisatorer saknar lamotrigin långvariga medicinska risker. Snarare är risken i början av behandlingen, då dess humörlyftande effekter lätt kan sättas av genom utslag av utslag.
Att förhindra utslag på lamotrigin
Det finns två sätt att förhindra allvarliga utslag på lamotrigin: titrera långsamt och stoppa läkemedlet om det uppstår någon betydande hudutbrott under de första två månaderna av behandlingen. Med dessa försiktighetsåtgärder minskar risken för Stevens Johnsons syndrom från 1% till 0,1-0,01% .2 Tyvärr är frekvensen av godartade utslag fortfarande hög (10%), och dessa falsklarm kan avbryta behandlingen precis när patienten börjar för att återhämta sig.
För att minimera falska larm, undvik att starta lamotrigin inom två veckor efter en inflammatorisk sjukdom (t.ex. ett virussyndrom), vaccination eller utslag och råda patienter att undvika vanliga inflammationskällor (t.ex. solbränna, giftiga växter och kontakt med nya djur, livsmedel, tvålar och kosmetika) medan du titrerar läkemedlet.3
För vuxna är standardtitreringsschemat:
• Vecka 1 -2: 25 mg / d; Veckor 3-4: 50 mg / d; Vecka 5: 100 mg / dag. Måldos: 150-250 mg / d.4
Långsam titrering rekommenderas för barn under 16 år:
* Fotnot: Detta schema baseras på lamotrigins FDA-godkännande hos barn med epilepsi. Lamotrigin är inte FDA-godkänt för barn med bipolär sjukdom.
Det finns två justeringar för farmakokinetiska interaktioner:
• Patienter på valproat: Minska dosen med 50% vid varje steg i titrering. Måldosen är 50% lägre.
• Patienter på karbamazepin (eller fenobarbital, fenytoin, primidon): Fördubblar dosen vid varje steg i titreringen. Måldosen är dubbelt så hög.4
Dessa titreringar skyddar mot en potentiellt dödlig reaktion, så det finns aldrig en god anledning att avvika från dem. Läkemedlet bör startas om enligt samma schema om en patient saknar mer än fem dagar i följd av läkemedlet.
Hantering av lamotriginutslag
När patienter ringer med utslag, bedöma om det är systemiskt skyltar, kontrollera temperaturen, överväga att rita laboratorier och be dem fotografera utslaget. Dermatologic Drug Eruption Scale (Table) listar tecken på ett potentiellt allvarligt utslag.2 Patienter med svåra reaktioner ska hänvisas till en ED eller akutvårdscentrum (där de vanligtvis behandlas med en prednison-avsmalning).
Rechallenge är ett rimligt alternativ för många patienter som avbröt lamotrigin efter utslag. Bland de 85 publicerade fallen av lamotriginåteruppbyggnad utvecklade ingen Stevens Johnsons syndrom; emellertid utvecklade 10% till 15% ett andra utslag.2,7 Den risken minskas genom att retitreras mycket långsamt och vänta i minst 4 veckor innan lamotrigin återinförs. Börja med 5 mg / dag och öka den dagliga dosen med 5 mg varannan vecka tills 25 mg / dag uppnås. Fortsätt sedan med standardtitreringen.2 En hudläkare bör konsulteras om det initiala utslaget var allvarligt (t.ex. ≥ 3 på Dermatologic Drug Eruption Scale).
Ibland är lamotrigin den enda behandlingen en patient svarar på men de kan inte stanna kvar på grund av utslag. Andra glutamatergiska medel kan vara till hjälp i dessa fall. Amantadin, riluzol, ketamin, pioglitazon, magnesium, D-cykloserin och dextrometorfan har alla pilotdata vid humörsjukdomar.8
Kognitiva biverkningar: Ett tvåkantigt svärd
Lamotrigin är mindre benägna att försämra kognitionen än andra humörstabilisatorer, och det kan till och med ge kognitiva fördelar. Det har förbättrat verbal flyt, arbetsminne, uppmärksamhet och koncentration i studier av bipolär sjukdom och friska försökspersoner.9 Å andra sidan är negativa kognitiva effekter möjliga med lamotrigin. Detta manifesterar sig vanligtvis som ordsökande och förbättras med dosreduktion.
Biverkningar
Lamotrigins negativa effektprofil liknar placebo i alla kategorier utom sömnstörningar.1 Detta presenterar ofta som livliga drömmar och kan minimeras genom att dosera på morgonen och använda beteendemetoder för att fördjupa sömnen. Andra biverkningar förbättras vanligtvis med dosreduktion. Svårigheter med att svälja tabletterna kan hanteras genom att byta till den oralt upplösande formen eller dosera med den mindre 25 mg-storleken.
Lamotrigin kan öka risken för solbränna, särskilt när det tas tillsammans med andra ljuskänsliga läkemedel (t.ex. antipsykotika) , tricykliska och –cyclinantibiotika). Rekommenderade försiktighetsåtgärder inkluderar solskyddsmedel med bred spektrum med SPF på minst 30.
Sällan rapporterar patienter försämrat humör med lamotrigin, även om kontrollerade studier inte har kopplat denna reaktion till medicinen. I dessa fall försöker jag ofta lamotrigin igen 6-12 månader senare.Den dysforiska reaktionen återkommer sällan och läkemedlet visar sig vanligtvis fördelaktigt. ett läkemedel gjorde det till topp 10. Inte överraskande var det lamotrigin. Läkemedlets unika fördelar, som undersöktes i kolumnen förra månaden, förklarar bara delvis det känslan. Återhämtning vid bipolär sjukdom medför ofta en kostnad för oacceptabla biverkningar, och få patienter är villiga att göra det här utbytet mycket länge. Icke-vidhäftning svävar omkring 50% vid bipolär sjukdom, och lamotrigin kan ofta tippa dessa skalor i en mer gynnsam riktning.
Upplysningar:
Dr. Aiken är chef för Mood Treatment Center och instruktör i klinisk psykiatri vid Wake Forest University School of Medicine. Han accepterar inte honoraria från läkemedelsföretag men får honoraria från W.W. Norton & Co. för bipolär, inte så mycket, som han samarbetade med Jim Phelps, MD. Han accepterar inte honoraria från läkemedelsföretag.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigin vid psykiatriska störningar. J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge med lamotrigin efter ett utslag: en prospektiv fallserie och granskning av litteraturen. Psykiatri (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Dermatologiska försiktighetsåtgärder och långsammare titrering ger låg förekomst av lamotrigin-behandlingsutvecklat utslag.J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Lamictal förskrivningsinformation. Åtkomst 1 februari 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Tilläggsunderhåll lamotrigin för pediatrisk bipolär I-störning: en placebokontrollerad randomiserad abstinensstudie. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. En prospektiv öppen studie av lamotrigin monoterapi hos barn och ungdomar med bipolär sjukdom. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Lamotrigin återutmanar efter hudutslag. En kombinerad studie av öppna fall och en metaanalys. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Roll av kalcium, glutamat och NMDA vid allvarlig depression och terapeutisk tillämpning.Prog Neuropsykofarmakol Biolpsykiatri. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanza-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Farmakologiska tillvägagångssätt vid bipolära störningar och inverkan på kognition: en kritisk översikt.Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 jämförda bipolära sjukdomar, åtkomst 1 februari 2018.