Ett ovanligt fall av akut cystit associerad med blandad flora i ogiltig urin hos en vuxen man

Cirka tre veckor efter den andra cystoskopin, noterade patienten brännande vid urinering, frekvent urinering och prostata obehag utan feber, frossa eller flankvärk. Leukocytesteras- och nitritest var starkt positiva. Urinmikroskopi avslöjade > 50 vita blodkroppar och förekomsten av bakterier. På grundval av dessa resultat behandlades han med en 5-dagars behandling med nitrofurantoin. Symtomen löste sig inom några dagar. Mikrobiologilaboratoriet lämnade följande rapport. ”Blandad hud / urogenital flora. 50 000 till 100 000 CFU / ml; misstänkt kontaminering under uppsamling; föreslå erinring.” ”Blandad flora” definierades som 3 eller flera olika arter på delade plattor innehållande Columbia CNA och MacConkey-agar. Ytterligare mikrobiella studier gjordes inte. Urinsymptomen uppstod ungefär tre veckor senare. Leukocytesterastestet var starkt positivt, men den här gången var nitritprovet negativt. Urinkulturen avslöjade åter 50 000 till 100 000 CFU / ml blandad hud och urogenital flora. Ingen ytterligare upparbetning gjordes. Symtomen löstes i samband med en 10-dagars behandling med nitrofurantoin. Patienten förblev symptomfri under det följande året. Vid ett års uppföljning var leukocytesteras- och nitrit-testerna negativa och urinbakteriet var < 1000 CFU / ml.

Förekomsten av akut bakteriell cystit hos en äldre man som var associerad med blandad flora i hans ogiltiga urin var oväntad. De nuvarande bakteriologiska kriterierna för diagnos av signifikant bakteriuri hos män baseras på de klassiska studierna av Lipsky och kollegor (1–3). De fann att kulturer från urinblåsprover erhållna genom suprapubisk aspiration eller urinrörskateterisering visade utmärkt överensstämmelse med de för rena fångstmellanrums-tomrum och orensade första tomrumsprover. Kriteriet som bäst differentierade steril från infekterad urin urinblåsan var tillväxt av ≥103 CFU / ml av en dominerande art vid antingen 100% eller > 50% av den totala tillväxten. En enskilt dominerande mikrobiell art utgjorde ≥99% av tillväxten i alla första exemplar. Blandad flora påträffades i en andra urinblåsodling hos endast en patient. De fann också att Gram-fläcken av icke-centrifugerad manlig urin urin förutsagde exakt den dominerande arten på kultur. Grampositiva kockar isolerades lika ofta som gramnegativa stavar. Escherichia coli var det enda dominerande isolatet i endast 14% av fallen. Enterococcus faecalis var den enskilt vanligaste arten (22,5%).

Det mest troliga orsakssubstansen i detta fall verkar ha varit en gramnegativ enterisk uropatogen maskerad av kommensbakterier som växer i en stor volym rest urin. Denna uppfattning stöds av följande bevis. Patienten hade ingen historia av urinvägsinfektion, sexuellt överförbar sjukdom eller irriterande prostatasymtom. En odling av ogiltig urin erhållen 10 veckor före den första episoden avslöjade < 1000 CFU / ml. Den första symptomatiska episoden inträffade tre veckor efter ett invasivt urologiskt ingrepp, cystoskopi. Både leukocytesteras- och nitritesterna var positiva. Symtomen försvann efter behandling med nitrofurantoin. Det andra avsnittet inträffade några veckor senare. Leukocytesterastestet var positivt. Symtomen försvann igen inom en 10-dagars behandling med nitrofurantoin. Urinproverna skickades till laboratoriet i transportmedium. Samma bakterietal på 50 000 till 100 000 CFU / ml blandad flora noterades vid varje avsnitt. Dessa räkningar ligger långt över det intervall som krävs för urinvägsinfektioner hos män. Ett kateteriserat prov behövdes inte eftersom tömd urin har visat sig vara adekvat hos män. Det är tveksamt att laboratoriet misstolkade tillväxten på plattorna vid två separata tillfällen. Avsnitten bokades med negativa leukocytesteras- och nitritest och urinkulturer av < 1.000 CFU / ml före episoderna, ett år senare och vid flera tillfällen därefter. Detta är starka bevis för att hans urin inte var förorenad. Nitritprovet är mycket specifikt för urinvägsinfektioner orsakade av Enterobacteriacae.

Nitritestets specificitet sträcker sig från 97% till 98%, med bakterietal på ≥104 CFU / ml (4). De flesta studier har utförts på kvinnor, men det finns ingen anledning att ifrågasätta giltigheten av ett positivt test hos män.Testet är mest känsligt vid urin första morgonen. Inkubation över natten i urinblåsan ger tillräckligt med tid för bakterierna att reducera dietnitrat till nitrit. Det är möjligt att den stora volymen kvarvarande urin i detta fall kan ha gett tillräckligt med tid för inkubation under den första episoden. Behandling med tamsulosin kan ha minskat kvarvarande urin före den andra episoden och inte gett tillräcklig tid för att nitrat ska reduceras till nitrit. Det positiva nitritprovet gynnar konceptet att det primära orsakssubstansen var en eller flera enteriska gramnegativa bakteriearter, kanske maskerade av en gram-positiv bakteriearter som kan växa i urin eller en gramnegativ art som inte producerar nitrat reduktas. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus och Pseudomonas spp. minska inte nitrat till nitrit.

Urinprover står för 24% till 40% av kulturerna, och så många som 80% kommer från öppenvårdspatienter på sjukhusbaserade kliniska mikrobiologiska laboratorier (5). För att ge meningsfulla arteridentifieringar och känslighetstester måste laboratoriet kunna skilja infektion från föroreningar i urinerad urin och blandad flora hos patienter med långvariga kvarvarande urinkatetrar. Laboratorieriktlinjer för provupparbetning och tolkning baseras på metoden för insamling, bakterieräkningar och antalet kolonialtyper. Vissa innehåller delvis klinisk information (4, 6), medan andra inte tar hänsyn till patientens kön (5). En viktig punkt som listas i en ny guide för användning av mikrobiologilaboratoriet för diagnos av infektionssjukdomar säger att ”Tre eller flera arter av bakterier i ett urinprov indikerar vanligtvis förorening vid tidpunkten för insamling och tolkning är fylld med fel” men gör inte separera män från kvinnor (6) En kanadensisk riktlinje (7) ger undantag för lågt antal och blandad tillväxt, symtomatiska män, vuxna kvinnor med uretrit, patienter på antibiotikabehandling, kronisk eller återkommande infektion och barn under 12 år. Tyvärr har det kliniska mikrobiologilaboratoriet vanligtvis inte denna information. Det kan vara till hjälp att lägga till laboratorierapporterna några av undantagen i den kanadensiska riktlinjen. Detta skulle hjälpa den hänvisande läkaren att utvärdera laboratoriets resultat i förhållande till den kliniska inställningen. .

Det är inte känt om det aktuella fallet är exceptionellt eller om liknande fall kan ha missats eftersom c ulturer av blandad flora i urin med manlig halt rapporteras vanligtvis som ”misstänkt kontaminering under uppsamling.” Det är ofta för sent att få en upprepad kultur eftersom patienter med akuta symtomatiska urinvägsinfektioner vanligtvis behandlas långt innan odlingsresultat finns tillgängliga. I det aktuella fallet gav dipsticks för leukocytesteras- och nitritprov användbar information.