Diskussion
Insulinom kännetecknas kliniskt av Whipple triad: episodisk hypoglykemi, dysfunktion i centrala nervsystemet (CNS) och dramatisk reversering av CNS-abnormiteter med glukosadministrering (1). Vår patient visade inga symtom förutom det första mötet där hon hade medveten störning. Hon förblev asymptomatisk under hela behandlingsförloppet, även om glukosnivåerna ofta sjönk till cirka 40 mg / dL.
Eftersom symtomatisk hypoglykemi ofta manifesteras som CNS-dysfunktion har patienter med hypoglykemi ofta diagnostiserats felaktigt med neurologiska eller psykiatriska störningar (2) . Vår patient hade en lång historia av psykiatrisk störning, som ibland kan uppstå med neurologiska störningar. Det faktum att patienten inte tog något antidepressivt medel och att hon inte hade haft en episod i över ett år tyder på att hennes mentala tillstånd var relativt stabilt. Hon återfick medvetandet efter administrering av oral kolhydrat, därför verkar hypoglykemi vara den korrekta diagnosen. Det är emellertid avgörande att identifiera alla underliggande sjukdomar medan man analyserar orsaken till medveten störning.
I 75 år har 72-timmars fastetest betraktats som ”guldstandarden” för diagnos av insulinom. Vissa studier ifrågasatte dock behovet av att förlänga fastan till 72 timmar. Hos 170 patienter som opererades för insulinom som genomgick långvariga fastor enligt ett standardprotokoll vid Mayo Clinic avslutades fastan inom 12 timmar på 33%, 24 timmar på 65%, 36 timmar på 84%, 48 timmar på 93% och 72 timmar på 99% (3). Hirshberg et al. genomförde också en liknande studie för att bedöma behovet av en 72-timmars fasta för diagnosen insulinom och drog slutsatsen att 48-timmars snabbt skulle ersätta 72-timmars snabbt som den nya diagnostiska standarden i läroböcker och sjukhusprotokoll (4). Vi genomförde inte ett formellt 72-timmars snabbtest eftersom vår patient hade spontan hypoglykemi så låg som 40 mg / dL efter en 12-timmars fasta nästan varje morgon. Hennes glukosnivå återgick till det normala värdet när hon hade frukost. En minskning av glukosnivån till under 30 mg / dL samt uppkomsten av neurologiska symtom kan förväntas om vi förlänger fastan till 24 timmar, men vi ansåg det klokt och humant att undvika besvär och svårigheter för patienten. En korrekt diagnos krävs på grund av konsekvenser för radiologiska studier och potentiellt kirurgiskt ingrepp. Den diagnostiska noggrannheten för den förlängda fastan för insulinom i en serie av Van Bon et al. rapporterades vara hög, med känslighet och specificitet på 89 respektive 100% (5).
I de flesta fall är diagnosen för insulinom vanligtvis en kombination av att uppfylla kriterierna för Whipples triad, laboratorietester , bildstudier och, i mindre utsträckning, histologiska resultat (6). Diagnos kan dock vara svår ibland. Misslyckande av att den endogena insulinsekretionen undertrycks av hypoglykemi är kännetecknet för ett insulinom (7). Ändå presenterar vår patient upprepade gånger onormalt låga insulin och måttliga C-peptidnivåer, vilket gör det svårt att identifiera sjukdomen innan vi beställde CT-skanning i buken. Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG) användes för att diagnostisera insulinom. ESCPG definierar endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi som en plasmaglukosnivå på < 3,0 mmol / L (55 mg / dL), en insulinnivå på ≥ 18 pmol / L (3,0 µU / ml), en C-peptidnivå av ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) och / eller en proinsulinnivå av ≥ 5,0 pmol / L (8). Denna definition var inte tydlig angående hur många av dessa kriterier som skulle uppfyllas för att bekräfta diagnosen insulinom. En omfattande studie som diskuterade den kliniska implikationen av dessa kriterier rapporterade att genom att uppfylla två av kriterierna, främst plasmaglukosnivå på < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) och C-peptidnivå av ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), två av de fyra kriterierna som vår patient uppfyllde, känsligheten och specificiteten kunde vara 100 respektive 83%. Känsligheten och specificiteten kan dock vara 100 och 89% om alla tre kriterierna var uppfyllda (9). Hypoglykemi med låga nivåer av insulin och C-peptid pekar ofta på övervägande av icke-holmcellshypoglykemi (NICTH). Hos NICTH-patienter är serumnivåerna av insulin, C-peptid och IGF1 vanligtvis sänkta eller ej detekterbara. Serumnivåerna av IGF2 kan vara förhöjda, minskade eller normala. Lågt seruminsulin i kombination med förhöjda nivåer av big-IGF2 (delvis bearbetade former av pro-IGF2) och ett ökat IGF2: IGF1-förhållande skulle bekräfta diagnosen (10). Med tanke på att vår patients nivåer IGF1 (163.29ng / mL) och IGF2 (421ng / mL) var normala och förhållandet IGF2: IGF1 inte ökade, är det troligt att NICTH inte är diagnosen.En annan typ av endogen hypoglykemi – autoimmun form av hypoglykemi – bör också övervägas. Patienter med autoimmun hypoglykemi tenderar emellertid att ha höga nivåer av anti-insulin- och / eller insulinreceptorantikroppar. Denna möjlighet kan också uteslutas på grund av låga nivåer av anti-insulinantikroppar (3,90%) i patientens kropp. tumörens storlek och plats. Sammanfattningsvis informerade vår insulinompatient som presenterade låga insulinnivåer i serum oss att om de förmodligen höga insulinnivåerna inte kunde stiga, kunde C-peptidnivåer tillsammans med avbildningsstudier vara de alternativa indikatorerna för att denna patient lider av insulinom.