En 42-årig kvinna presenterar för akutmottagningen (ED) med periodisk magont och kräkningar. Medan symtomen har pågått i flera månader bestämde hon sig för att komma till ED efter att ha märkt blodränder i avföringen.
Hon förklarar att hon har haft intermitterande kräkningsepisoder de senaste fyra månaderna, tillsammans med buksmärta på höger sida efter att hon har ätit; det är det som ibland utlöser kräkningar. Vid förhör säger hon att hon har tappat cirka 20 pund under de senaste fyra månaderna.
Det finns inget annat som är anmärkningsvärt i hennes medicinska historia. Fysisk undersökning noterar ömhet i buken i högra övre och nedre buken, även om det inte finns några tecken på uppenbar bukutspänning eller påtaglig massa. Hon använder inte antikoagulantia.
Hennes vitala tecken vid presentation och under hela sin tid i nöd är normala och förblir stabila utan tecken på takykardi, feber eller lågt blodtryck.
Laboratorietester avslöjar ett antal vita blodkroppar på 5,9 × 109 / L, hemoglobin på 14,1 g / dL, normala leverfunktionstester och resultat av urinanalys är obemärkliga.
En CT skanning av buk och bäcken med kontrast visar inga tecken på tarmmassor eller annan akut patologi. I synnerhet ser kliniker inga bevis för en främmande kropp vid den ileocecala korsningen.
Symptomkonstellationen uppmanar till en gastroenterologisk konsultation. Detta resulterar i en order för brådskande endoskopisk utvärdering och patienten samtycker till och släpps hem. Tre dagar senare presenterar patienten till gastroenterologikliniken för vidare testning
Övre gastrointestinal endoskopi avslöjar endast mild gastrit. Emellertid identifierar nedre gastrointestinal endoskopi en uppenbar främmande kropp nära terminal ileum. Kliniker rapporterar att det liknar en osmält mini-paprika (Figur).
Kliniker tar bort objektet med vanlig pincett. Bedömning av resten av mag-tarmkanalen finner inga andra tecken på patologi eller orsak till hennes buksymtom.
Falluppföljning
Patientens kurs är annars okomplicerad. Några dagar senare släpps hon ut i gott skick och rapporterar att hon tolererar en oral diet med mycket lite magbesvär de följande dagarna.
Diskussion
Kliniker rapporterar detta fall skriver att hos patienter som uppvisar oförklarliga symtom på tarmobstruktion, bör läkare överväga möjligheten till främmande kropp eller bezoar i skillnaden. kan inte smälta på normalt sätt, vilket därefter kan utvecklas till hårda massor, konkretioner eller andra mattade ämnen. Viktigt är att bezoars ibland kan leda till sekundära tarmhinder.
Bezoars klassificeras i fyra typer beroende på på materialet de består av. Såsom beskrivs i fallutmaning 1 inkluderar dessa fytobezoars, trichobezoars, pharmacobezoars och lactobezoars. Den första presentationen kan variera beroende på typen av bezoar – identifiering av typen och platsen för bezoar är central för att bestämma lämplig hantering.
Endoskopisk utvärdering krävs vanligtvis för att diagnostisera en bezoar och bestämma den bästa metoden för behandling . Hanteringsstrategier för gastrisk fytobezoars kan delas in i tre kategorier: sköljning eller upplösning, fragmentering och / eller hämtning. Tarmhinder sekundärt mot bezoars är enligt uppgift från 0,4% till 4%.
Predisponerande riskfaktorer
Bezoarer antas bildas som en komplikation av försenad magtömning. Underliggande gastrointestinal patologi, såsom tidigare operationer, vidhäftningar, strålning, gastrit eller dysmotilitet, kan leda till en obstruktion efter bildandet av en bezoar. Andra riskfaktorer inkluderar magsårsjukdom, kronisk gastrit, Crohns sjukdom, karcinom i mag-tarmkanalen, uttorkning och hypotyreos. Andra faktorer som kan predisponera för bildning av bezoars inkluderar dålig tuggning, överdrivet intag av fiber, cystisk fibros eller psykiatrisk sjukdom – specifikt psykiatriska comorbiditeter som innebär starka uppmaningar att dra ut sitt eget hår (trichotillomania) och äta det (trichophagia).
Fytobezoars
När en bezoar utvecklas på grund av ansamling av osmält växt- eller livsmedelsmaterial, som i den här patientens fall, kallas det fytobezoar. Fytobezoars står för cirka 40% av alla rapporterade bezoars. Selleri, pumpor, druvskinn, katrinplommon, russin och i synnerhet persimoner är vanliga orsaker till fytobezoars.
Kliniker noterar att deras patient representerar ett sällsynt fall (< 1%) genom att hon inte hade någon underliggande patologi eller predisposition för obstruktion utöver fytobezoar själv. Trots frånvaron av några röntgeniska bevis för obstruktion vid datortomografi, tyder hennes intermitterande och postprandiala karaktär på en möjlig effekt av kulventilstyp på grund av närvaron av en främmande kropp nära terminal ileum. De tillägger att organisk vegetabilisk substans av en fytobezoar innebär att det inte skulle vara uppenbart vid radiografisk datortomografi.
Fytobezoars kan förhindras med lämplig tuggning, korrekt vätskekonsumtion och begränsad intag av fiberrik mat. Medan endoskopi vanligtvis används för att utvärdera, behandla och avlägsna de flesta gastriska bezoars, är kirurgiskt avlägsnande vanligtvis nödvändigt för tunntarmshinder sekundärt till bezoars.
Administration av Coca-Cola anses vara ett primärt val för fytobezoar-behandling eftersom det är säkert, billigt och effektivt, även om persimmonfytobezoars (diospyrobezoars) är särskilt motståndskraftiga mot detta alternativ och kan kräva olika behandling. Endoskopisk fragmentering eller kirurgisk avlägsnande bör användas för att hantera eldfasta bezoars och brådskande fall som uppstår med gastrointestinal blödning och / eller ileus.