Inledning
Akut övre gastrointestinal blödning (UGIB) är den vanligaste gastroenterologiska nödsituationen och har en avsevärd sjuklighet och dödlighet. Hanteringsstrategier har förändrats dramatiskt de senaste decennierna på grund av införandet av syrasuppressiv terapi, särskilt protonpumpshämmare (PPI) och endoskopisk terapi.
Incidensen av UGIB visar en stor geografisk variation som sträcker sig från 48 till 160 fall per 100 000 invånare.
Möjliga förklaringar för den rapporterade geografiska variationen i incidens är: skillnader i definition av UGIB i olika studier, populationsegenskaper, förekomst av ulcerogen medicinering, särskilt aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och Helicobacter pylori (H. pylori).
Några men inte alla tidstrendstudier har rapporterat en signifikant minskning av incidensen av akut UGIB, särskilt magsårblödning (PUB), i senare år. Denna nedgång beror sannolikt på en kombination av faktorer, inklusive minskande prevalens av gastrisk kolonisering med H. pylori, användning av utrotningsterapi hos patienter med sårsjukdom och den ökade användningen av PPI-behandling, både i allmänhet och hos patienter som använder aspirin och I synnerhet NSAID.
Samtidigt är en ökande andel av patienterna med UGIB äldre och ett betydande antal patienter med UGIB konsumerar NSAID och / eller trombocytbehandling för att behandla andra medicinska comorbiditeter. Med tanke på dessa faktorer fortsätter UGIB att ha en betydande inverkan på sjuklighet och dödlighet hos patienter samt resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. UGIB: s dödlighet är fortfarande hög någonstans mellan 7% och 14%. UGIB står för > 300 000 årliga sjukhusvistelser i USA, med en beräknad kostnad på 2,5 miljarder dollar.
Majoriteten av dödsfall beror inte direkt på exanguination , men är relaterade till dåligt tolererad blodförlust och resulterande chock, aspiration och terapeutiska ingrepp. Som sådan är dödlighet från UGIB starkt förknippad med hög ålder och närvaro av allvarlig comorbiditet. Risken för dödlighet ökar med återblödning, vilket är en annan viktig utfallsparameter.
Förekomsten av återblödning hos patienter med UGIB visar ett brett intervall från 5% till mer än 20%, beroende på etiologin hos blödning och tidpunkten för endoskopisk behandling. Det finns starka bevis för att risken för återblödning är störst under den inledande upptagningsperioden, och en 24-timmarsram för endoskopisk terapi rekommenderas internationellt som det optimala fönstret. Naturligtvis måste reblödning förhindras när det är möjligt.
I undergruppen av patienter med PUB är blödning från sår i tolvfingertarmen något vanligare än från magsår.
Akutkirurgi för PUB har fortsatt att minska; i Storbritannien sjönk antalet operationer från 8% till 2% mellan 1993 och 2006. Under samma period i USA minskade inläggningar på sjukhus för blödning i magsår med 28,2%, användningen av endoskopisk behandling ökade med 58 , 9%, och andelen akuta operationer för PUB minskade med 21,9%.
Initial bedömning, återupplivning och riskpoäng
Ett primärt mål för den första bedömningen är att avgöra om patienten behöver akut ingripande (t.ex. endoskopisk, kirurgisk, transfusion) eller kan genomgå fördröjd endoskopi eller till och med utskrivas till poliklinisk hantering.
Patienter med akut UGIB bör utvärderas omedelbart och återupplivas vid behov. Volymen bör först fyllas på med kristalloidlösningar.
Hos patienter med pågående blodförlust, symtomatisk anemi eller de som har ökad risk för nedsatt vävnads syresättning (t.ex. patienter med kroniska hjärtsjukdomar) ska blod transfuseras. Hos hemodynamiskt stabila patienter som inte blöder aktivt måste tröskeln för transfusion definieras. Internationella riktlinjer rekommenderar en transfusionspolicy till en hemoglobinkoncentration på 7 g / dL.
Koagulopati vid presentation är en viktig negativ prognostisk faktor. Från UK National Audit var koagulopati definierad av ett internationellt normaliserat förhållande (INR) över 1,5 närvarande hos 16,4% av patienterna och var associerat med en 15% dödlighet.
Koagulopati är också en markör för andra komorbiditer, såsom kronisk leversjukdom. Blödning hos dessa patienter är ofta svårare och koagulopati bör korrigeras hos personer med aktiv blödning. Målet INR har inte definierats och fastställs genom patientens indikation för antikoagulation.En studie visade att mild till måttlig antikoagulation (INR 1,3-2,7) vid endoskopi inte ökade risken för återkommande blödning jämfört med en INR på mindre än 1,3.
En liten kohortstudie med en historisk jämförelse visade att aggressiv återupplivning inklusive korrigering av koagulation (INR < 1,8) ledde till lägre dödlighet.
Även om många faktorer från patientens historia , fysisk undersökning och inledande tester har undersökts för ett samband med ett behov av intervention, ingen enda faktor är tillräckligt förutsägbar för UGIB-svårighetsgraden för att användas för triage.
De mest prediktiva enskilda faktorerna är en historia av malignitet, presentation med hematemes, tecken på hypovolemi inklusive hypotoni, takykardi och chock och hemoglobin < 8 g / dL.
Några faktorer, såsom en historia användning av aspirin eller NSAID, kanske inte är användbart för omedelbar disposition men är fortfarande viktigt att bedöma för framtiden hantering (t.ex. om PUB var UGIB: s etiologi, bör användningen av NSAID-preparat avbrytas). Patienter som har betydande comorbiditeter kan kräva inträde oavsett svårighetsgraden av UGIB.
Flera poängsystem har skapats och / eller validerats för detta ändamål, inklusive APACHE II, Forrest-klassificering, Blatchford-poäng, pre-endoskopisk Rockall poäng. Vissa av dessa kan vara besvärliga (APACHE II) eller kräva data som inte är omedelbart tillgängliga baserat på inledande klinisk bedömning (till exempel Rockall Scoring System kräver endoskopiska data) och kan därför vara av begränsad nytta i den akuta miljön.
Blatchford-poängen och den pre-endoskopiska Rockall-poängen har undersökts i flera studier och kan avgöra behovet av brådskande endoskopi (tabell 4).
Blatchford-poängen använder data om blodurea och hemoglobinnivåer, systolisk blodtryck, puls, presentation med melena, presentation med synkope, historia av leversjukdom och historia av hjärtsvikt. En Blatchford-poäng > 0 var 99% till 100% känslig för att identifiera en allvarlig blödning i 5 studier.
Blatchford-poängsystemets specificitet är låg (4 % -44%), men kliniskt är det viktigare att vara bekväm med att identifiera all svår UGIB på bekostnad av att få in vissa patienter med mindre blödningsepisoder. Patienter som befunnits ha mindre blödningsepisoder kan vanligtvis skrivas ut strax efter endoskopi. Användning av Blatchford-poängen kan tillåta tidig urladdning av 16% till 25% av alla patienter som får UGIB.
Användningen av ett nasogastriskt rör är fortfarande kontroversiellt. i teorin föreslår närvaron av ljusrött blod via nasogastrisk aspirat aktiv UGIB och bör leda till akut esofagogastroduodenoskopi (EGD).
Frånvaron av blod på nasogastrisk aspirat utesluter dock inte förekomsten av en skyldig UGIB-källa.
I en studie av Aljebreen et al. Visade sig 15% av patienterna med UGIB och klar eller gallaktig nasogastrisk aspirering i slutändan ha en underliggande högriskskada under EGD.
Farmakologisk terapi före endoskopi
Tidig administrering av intravenösa PPI hos patienter som har tecken på UGIB är rimligt. En Cochrane-metaanalys av sex randomiserade kontrollerade studier (n = 2223) noterade en minskning av högriskstigmata av blödning (37,2% mot 46,5%,) med tidig användning av PPI och en lägre andel patienter som genomgår endoskopisk behandling (8,6% mot 11,7%).
Minskningen av endoskopisk behandling leder till tidig urladdning hos vissa patienter med renbaserade sår och låg risk stigmata och är kostnadsbesparande.
Användningen av protonpumpshämmare bör dock inte ersätta akut endoskopi hos patienter med aktiv blödning.
Ett prokinetiskt läkemedel som ges före endoskopi hjälper till att tömma mageinnehållet och förbättrar synen vid endoskopi. Dessa läkemedel används sällan av endoskopister. Endast fem randomiserade studier och deras samlade analys har publicerats: tre med användning av erytromycin och två med metoklopramid.
Användningen av dessa läkemedel minskar behovet av en andra endoskopisk undersökning för diagnos men ingen signifikant skillnad i andra kliniska resultat registrerades.
För närvarande finns det inte tillräckligt med bevis för att stödja användningen av tranexaminsyra vid akut PUB.
Endoskopisk behandling
Endoskopi hos patienter med PUB är effektivt och är förknippat med en minskning av blodtransfusionskraven och längden på intensivvårdsavdelningen / total sjukhusvistelse.
Den optimala tidpunkten för endoskopi i PUB förblir under debatt.
In lämpliga inställningar, kan endoskopi användas för att bedöma behovet av slutenvård.
Flera studier har visat att hemodynamiskt stabila patienter som utvärderas för UGIB med övre endoskopi och därefter visar sig ha låg risk stigmata för återkommande blödning kan säkert släppas och följas som öppenvårdspatienter.
Patienter med instabil hemodynamik och aktiv hematemi bör erbjudas akut endoskopi för att få hemostas. Patienter som är stabila efter initial återupplivning genomgår i allmänhet endoskopi nästa morgon. Bevis för användning av tidig endoskopi (generellt definierad av endoskopi inom 24 timmar) kom från kohortstudier och deras metaanalys och resulterade i signifikant minskning av sjukhusvistelsen och förbättring av resultatet.
Men även om Endoskopi vid nödsituationer bör övervägas hos patienter med svår blödning, mycket tidig endoskopi (< 12 timmar) har hittills inte visat sig ge ytterligare fördelar när det gäller minskning av reblödning, kirurgi och dödlighet. , jämfört med senare endoskopi (inom 24 timmar).
Forrest-klassificeringen används ofta för att urskilja endoskopiska utseenden av blödande sår (Ia spurtar aktiv blödning; Ib sipprar aktiv blödning; IIa synligt kärl; IIb vidhäftande koagel; IIc platt pigmenterad fläck; III-sår med en ren bas).
I PUB har patienter med aktiva blödningssår eller ett synligt kärl som inte blöder i en sårbädd högsta risk för återblödning och behöver därför snabb endoskopisk hemostatisk behandling.
Patienter med låg risk stigmata (renbaserat sår eller en pigmenterad fläck i sårbädden) behöver inte endoskopisk behandling.
Två små randomiserade studier och en metaanalys föreslog att en koagel ska avlägsnas på jakt efter en artär och, när den är närvarande, bör endoskopisk behandling ges, även om hanteringen av magsår med överliggande vidhäftande blodproppar som är resistenta mot avlägsnande genom bevattning fortfarande är kontroversiell.
Endoskopisk behandling kan delas in i injektion (inklusive adrenalin, sklerosanter och till och med normal saltlösning), termisk (inklusive monopolär eller bipolär kauteri och argonplasmakoagulation) och mekaniska metoder (inklusive hemoklipp).
Ofta, valet av vilken endoskopisk behandling som används baseras på lokal preferens och expertis.
Injektion av utspädd adrenalin ensam bedöms nu vara otillräcklig.
Kuddar av vätska som injiceras i submucosa komprimerar artär för att stoppa eller sakta ner blödningen och tillåta a fri sikt av artären. En andra modalitet bör läggas till för att inducera trombos i artären.
Calvet et al. sammanförde resultaten från 16 randomiserade kontrollerade studier som jämförde injektion av utspädd adrenalin ensam med injektion följt av en andra metod, och visade att kombinationsbehandling ledde till betydande minskningar av återkommande blödning (riskminskning från 18,4% till 10,6% ), kirurgi (från 11,3% till 7,6%) och dödlighet (från 5,1% till 2,6%).
Undersökarna jämförde också studier med eller utan andra endoskopier efter initial endoskopisk behandling. Återblödning var högre i gruppen som fick adrenalininjektion ensam än i kombinationsbehandlingsgruppen (15,7% jämfört med 11,4%).
Två andra metaanalyser som sammanfattade studier av monoterapier kontra dubbla terapier också drog slutsatsen att en andra metod skulle läggas till vid injektionsbehandlingen.
Observationen föreslog att om kombinationsbehandling hade inletts vid indexendoskopi, skulle en endoskopi med andra blick ha varit onödig, så rutinmässig andra blick-endoskopi efter initial endoskopi hemostas rekommenderas inte.
En ny lovande endoskopisk applikation är användningen av en kemisk förening som, när den sprayas som nanopulver vid aktiv blödning, kan leda till omedelbar hemostas, med täckning av det blödande magsåret med ett pulverlager . I en pilotstudie på 15 patienter med aktiv PUB behandlad med detta nanopulver uppnåddes omedelbar hemostas hos 93% och en patient hade återkommande blödning. Inga biverkningar rapporterades under uppföljningen. Ytterligare studier med denna produkt pågår.
Tidig endoskopi (inom 24 timmar) i PUB resulterar i signifikant minskning av sjukhusvistelsen och förbättring av resultatet. Dubbel endoskopisk terapi, snarare än monoterapi, ledde till betydande minskningar av återkommande blödning, operation och dödlighet.
Postendoskopisk hantering
Farmakoterapi spelar en andra viktig roll i behandlingen av PUB. PPI kan administreras oralt eller intravenöst beroende på risken för återblödning.
I en randomiserad placebokontrollerad studie av 767 PUB-patienter som behandlats med endoskopisk terapi på grund av högriskstigmata, högdos intravenösa PPI (80 mg esomeprazol bolus plus 8 mg / h kontinuerlig infusion i 72 timmar minskade signifikant återblödning (5,9% mot 10,3%, P = 0,03) och behovet av endoskopisk återbehandling.
Liknande resultat hittades genom metaanalys; högdos intravenösa PPI efter endoskopisk behandling minskade signifikant återblödning, behov av kirurgi och dödlighet jämfört med placebo / ingen behandling.
PPI rekommenderas i 6-8 veckor efter UGIB och / eller endoskopisk behandling av PUD för att möjliggöra läkning av slemhinnan.
När läkning av slemhinnan har uppnåtts är hur länge den ska hålla PPI-användningen fortfarande kontroversiell.
Studier har visat att det hos patienter som har PUD komplicerat av blödning finns det är en 33% risk för återblödning på 1–2 år. Dessutom finns det en risk för återblödning på 40-50% under de efterföljande tio åren efter den första blödningsepisoden.
Slumpmässiga prospektiva studier har visat en fördel för långvarig syraundertryckande behandling i två inställningar: kroniska NSAID-användare och H. pylori-infekterade patienter.
Testning av H. pylori rekommenderas hos alla patienter med PUB.
Detta bör följas av utrotningsterapi för dem som är H . pylori-positiv, med efterföljande bedömning av effekten av denna terapi och förnyad behandling hos dem i vilka utrotningen misslyckas.
Högdos kontinuerliga intravenösa PPI rekommenderas hos patienter med PUB och högriskstigmat.
Fortsatt och återkommande blödning
Trots adekvat initial endoskopisk behandling kan återkommande UGIB förekomma hos upp till 24% av högriskpatienter.
Dödlighet efter kirurgi bergningen vid den senaste brittiska nationella revisionen var 29%.
Stora sår i den bakre bulbar duodenum och mindre krökning i magen kan erodera i gastroduodenal eller vänster gastrisk artär, vilket är förutsägbart för endoskopisk behandling misslyckande.
Dessa sår förekommer ofta hos äldre patienter som får en stor blödning vid chock och låga initiala hemoglobinkoncentrationer.
Patienter med massiv blödning som inte svarar på endoskopi skiftas ofta. till kirurgisk behandling.
Angiografisk embolisering är ett alternativ när dess expertis är omedelbart tillgänglig.
Loffroy et al. sammanfattade resultat i tio fallserier om 75 patienter behandlade med embolisering. Graden av klinisk framgång, återblödning och dödlighet var 75%, 25% respektive 25%.
I efterhand jämförde jämförelser av angiografisk embolisering jämfört med kirurgi hos patienter med PUB som inte svarar på endoskopisk hemostatiska försök, angiografisk embolisering var associerad med minskade behandlingsrelaterade komplikationer (20–54% mot 37–68%). Dödligheten efter endera behandlingen var likartad (3–30% mot 14–30%).
En randomiserad kontrollerad studie jämförde operation med ytterligare endoskopisk behandling för återblödning. Hos 75% av dessa patienter ledde ytterligare endoskopisk behandling till hållbar hemostas. Patienter som slumpmässigt tilldelats operation hade betydligt fler postoperativa komplikationer.
En undergruppsanalys föreslog emellertid att sår större än 2 cm och en större återblödning med hypotoni var faktorer som förutspådde misslyckande i ytterligare endoskopiska försök; sålunda bör kirurgi eller angiografisk embolisering vara omedelbart tillgänglig hos dessa patienter om upprepad endoskopisk behandling misslyckas.
En ny studie antyder transkateter superselektiv angioembolisering, med reembolisering vid behov, är en effektiv räddningsmetod för hemodynamiskt instabila patienter med aktiv gastrointestinal blödning och är ett rimligt hanteringsalternativ. Tjugo procent av patienterna misslyckas med superselektiv angioembolisering och behöver ytterligare ingrepp. Ischemiska komplikationer är extremt sällsynta.
För patienter med otålig sårblödning, Schroeder et al. från analysen av stor databas (ACS-NSQIP) har det konstaterats att det kirurgiska ingreppet för vagotomi / dränering är förknippat med signifikant lägre dödlighet än bara med enkelt lokalt magsår. De föreslår vidare att vagotomi / dränering är att föredra framför lokala procedurer för kirurgisk hantering av patienter med blödande magsårsjukdom som kräver akut operation för svårbehandlade blödningssår.
Öppen operation rekommenderas när endoskopiska behandlingar misslyckades och det finns bevis för pågående blödning +/− hemodynamisk instabilitet. Kirurgen kanske inte vet preoperativt var blödningen kommer ifrån och intraoperativ endoskopisk vägledning kan vara till hjälp. En upprullningsanordning som lyfter upp bröstbenet kan behövas (den så kallade Goligher bröstlyftande upprullaren) och ibland är det nödvändigt för att punktskada xiphisterum. Sedan, efter att ha tappat mjälten, ska matstrupen tejpas för att möjliggöra kontroll av magen. Vid blödande magsår (GU) kan främre gastrotomi enkelt utföras. Vid blödande duodenalsår (DUs) kan det behövas att utföra en duodenotomi och öppna över D1 och pylorus, längsgående.
Blödande GUs bör resekteras (till och med bara en lokal resektion) eller åtminstone biopsied för möjligheten till neoplasmer.De flesta av DU som kommer till operation för ihållande blödning är vanligtvis stora och bakre lesioner och blödningen kommer ofta från gastro-duodenal artär. Via duodenotomi kan det blödande kärlet ses på golvet i såret och kan snabbt översynas; sedan stängs duodenotomi normalt med horisontella suturer för att undvika stenos och utan behov av rutinmässig pyloroplasty.
En Billoth-1-resektion med distal gastrektomi kan behövas om D1 är helt krossad av ett stort duodenalsår.
Kirurgisk hemostas eller angiografisk embolisering (där det är lätt tillgängligt) bör endast utföras efter endoskopisk svikt.
Öppen operation rekommenderas när endoskopiska behandlingar misslyckades och det finns tecken på pågående blödning +/− hemodynamisk instabilitet.
Blod från magsår hos patienter som får antitrombotisk behandling
Patienter på blodplättar eller antikoagulantbehandling med akut UGIB utgör en stor utmaning och behöver hanteras på individuell basis och på bästa sätt att behandla patienter på antitrombotiska läkemedel med akut UGIB är kliniskt utmanande.
Dessa patienter har naturligtvis hög risk för tromboembolism på grund av deras underliggande hjärt-kärlsjukdom.
Emellertid avbryts behandlingen med anti- trombotisk terapi kan vara nödvändig för att kontrollera blödning eller förhindra återblödning.
En tvärvetenskaplig och individualiserad utvärdering behövs för att besluta antingen att stoppa eller återuppta antitrombotisk, balansera tromboembolisk risk mot blödningsrisk.
I en randomiserad studie av kontinuerlig kontra avbruten aspirinbehandling hos patienter med PUB och hög kardiotrombotisk risk hade de som fick kontinuerlig aspirin dubbelt ökad risk för tidigt återkommande blödning (10,3% mot 5,4% vid dag 30 ) men en tiofaldig minskad risk för dödlighet (1,3% mot 10,3% vid 8 veckor) jämfört med de som förblev utan aspirin.
Hos patienter med låg risk för återkommande blödning kan aspirin återupptas efterblödningen på morgonen.
Blodhämmande effekt av aspirin varar i cirka 5 dagar och risken för tidig återkommande blödning är hög under de första tre dagarna. Således, hos högrisk-kardiovaskulära patienter, kan det vara rimligt att återuppta aspirin på fjärde dagen efter blödning för att minimera både blödnings- och trombotiska risker.
Patienter som behandlas med dubbla blodplättar (t.ex. nyligen placerade läkemedelseluerande kranskärlssjukdomar har hög risk för trombos. Hos patienter med låg risk för återkommande blödning bör behandling med dubbla trombocyter fortsättas.
Hos patienter med hög risk bör upphörande av båda trombocytläkemedlen undvikas, med tanke på den mycket höga risken för ocklusion av stent.
Hos högriskpatienter rekommenderas, efter endoskopisk kontroll av blödning, högdos PPI-infusion och tillfälligt stopp av klopidogrel.
Tidigt återupptagande av klopidogrel bör övervägas hos patienter som hade stentplacering inom 4 veckor, vänster huvudstamsjukdom och känd kranskärlsdissektion.
Stor gastrointestinal blödning är ofta associerad med antikoagulantbehandling.
Snabb korrigering av koagulopati rekommenderas.
Intravenöst K-vitamin kommer att vända koagulopati på grund av warfarin, men dess fulla effekt kan ta upp till 24 timmar.
Protrombinkomplex koncentrerar snabbt koagulopati, och denna behandling föredras framför färskfryst plasma, särskilt hos patienter med hjärtsvikt och njursvikt naturligtvis som dåligt tolererar vätskeöverbelastning.
Om antikoagulantbehandling har ordinerats är det mycket troligt att dessa patienter har hög risk för trombos; behandling med lågmolekylärt eller icke-fraktionerat heparin bör övervägas i nästan alla fall. Behandlingen med icke-fraktionerat heparin i det inledande skedet kan emellertid lättare kontrolleras än heparin med låg molekylvikt. , representerar en extrem utmaning. För närvarande finns det ingen motgift för att vända effekterna av dessa läkemedel. Specifika motgiftar för reversering av den antikoagulerande effekten av dessa läkemedel, såsom monoklonala antikroppar mot direkt trombinhämmare dabigatran eller rekombinant Xa-analog när det gäller faktor Xa-hämmare, undersöks fortfarande i tidiga kliniska prövningar. I vissa situationer, som vid akuta operationer eller livshotande större blödningar, krävs en snabb reverseringsstrategi. Flera ospecifika prohemostatiska medel eller koagulationsfaktorkoncentrat har föreslagits som potentiella kandidater för reversering av NOAC. Aktiverat protrombinkomplexkoncentrat verkar lovande för reversering av dabigatran, medan icke-aktiverade protrombinkomplexkoncentrat har potential för reversering av anti-faktor Xa. I sådana fall rekommenderas ett samråd mellan kritisk vårdpersonal, hematolog och nefrolog.
Den här artikeln innehåller kompletterande multimediamaterial online.