Sammanfattning
Esophageal candidiasis (EC) är den vanligaste typen av infektiös esofagit. I mag-tarmkanalen är matstrupen den näst mest mottagliga för candida-infektion, först efter orofarynx. Immunkomprometterade patienter är mest utsatta, inklusive patienter med HIV / AIDS, leukemi, diabetiker och de som får kortikosteroider, strålning och kemoterapi. En annan grupp inkluderar de som använde antibiotika ofta och de som har matstrupsrörelsestörning (hjärtsjukdom och sklerodermi). Patienter klagade på smärta vid sväljning, sväljsvårigheter och smärta bakom bröstbenet. Vid fysisk undersökning finns det en plack som ofta förekommer tillsammans med muntröst. Endoskopisk undersökning är det bästa tillvägagångssättet för att diagnostisera denna sjukdom genom att direkt observera de vita slemhinnans plackliknande lesionerna och utsöndrar vidhäftande till slemhinnan. Dessa vidhäftande skador kan inte tvättas av med vatten från bevattning. Denna sjukdom bekräftas histologiskt genom att ta biopsi eller borsta av jäst och pseudohyfer som invaderar slemhinneceller. Behandlingen sker med systemiska svampdödande läkemedel som ges oralt i en definierad kurs. Det är viktigt att skilja esofageal candidiasis från andra former av infektiös esofagit, såsom cytomegalovirus, herpes simplexvirus, gastroesofageal refluxsjukdom, medicineringsinducerad esofagit, strålningsinducerad matstrupsskada och inflammatoriska tillstånd som eosinofil esofagit. Förutom några komplikationer som nekrotiserande esofageal candidiasis, fistel och sepsis har prognosen för esophageal candidiasis varit god.
1. Inledning
Candida är en jästorganism som koloniserar ytepitelet i matsmältningskanalen och urogenitala systemet hos friska människor som normal flora. När det finns ett nedsatt lokalt eller systemiskt immunförsvar kan candida överväxt uppstå, vilket leder till candida infektion. Mer än 15 olika candida-arter kan orsaka sjukdomar, och de vanligaste patogenerna är C. albicans, C. glabrata och C. tropicalis. Patogeniciteten hos dessa patogener varierar från art till art, och så gör graden av skada på immunsystemet. Mucosal candida-infektioner, särskilt de som involverar orofarynx, matstrupe och vagina, är vanligast i den allmänna befolkningen. Den vanligaste orsaken till infektiös esofagit är candida-infektion i matstrupen, med en förekomst på upp till 88%. Normalt är candida en symbiont i matstrupen. När värdförsvarsmekanismer försämras tillåter det att candida sprider sig i matstrupen i slemhinnan och bildar självhäftande plack. Detta beror på att cirka 10–15% av HIV-infekterade patienter kommer att utveckla EC under sin livstid, medan ytterligare 85–90% av HIV-infekterade patienter kommer att utveckla orofaryngeal candidiasis. Vi har funnit att incidensen av EC var 0,32% hos individer med stark immunitet i Korea i en enstadsstudie.
2. Etiologi
Förekomsten av infektion är resultatet av interaktionen mellan patogen och värd, särskilt relaterad till kroppens immunstatus och om patienten har grundläggande sjukdomar. Diagnosen svampesofagit presenterades först 1839 och candida identifierades som patogenen. Under normala omständigheter kan både det specifika försvarssystemet och det ospecifika försvarssystemet i kroppens matsmältningssystem hämma överdriven tillväxt av svampar. Efter den funktionella bristen i värdimmunsystemet eller appliceringen av antibiotika förändras sammansättningen av mikroflora i mag-tarmkanalen och invasionen hos opportunistiska patogena svampar förbättras genom genreglermekanismen, vilket leder till opportunistisk svampinfektion. Candida är en av de vanligaste opportunistiska patogena svamparna. Candida-patogeniciteten kan relateras till dess morfologi, vidhäftning till vävnader och produktion av extracellulära proteaser. Dessutom kan förstörelsen av lokal försvarsmekanism och systemfaktorer inklusive låg immunfunktion, orimlig applicering av antibiotika och hormoner, fysiologisk svaghet, endokrin sjukdom, näringsfaktorer, kemoterapi, strålbehandling och närvaron av maligna sjukdomar bidra till förekomsten av denna sjukdom. .
3. Riskfaktorer
Flera studier har visat att förekomsten av esofagus candidiasis är 0,32% till 5,2% i den allmänna befolkningen. Men det finns vissa specifika populationer där förekomsten av denna sjukdom är högre, medan andra är låga. Denna uppsats försöker bedöma riskfaktorer utifrån följande aspekter.
3.1. Kön
Esofageal candidiasis drabbar alla patienter oavsett kön. Till exempel en studie utförd av Nassar et al.på individer med denna sjukdom som var immunkompetenta visade att det inte fanns någon skillnad när det gäller kön.
3.2. Ålder
I hela världen är medianåldern hos patienter med matstrups candidiasis 55,5 år. I den nyligen genomförda studien har Kliemann et al. rapporterade att åldersintervallet för patienter med esofageal candida-sjukdom var 21–88 år (genomsnitt 57,4 år; standardavvikelse 16,7 år). Men andra faktorer, såsom användning av läkemedel, kan också bidra till förändringar i medelåldern då sjukdomen uppträder. Därför kan sjukdomen uppstå i tidiga åldrar eller sent. Medelåldern för patienterna vid diagnos var 39,8 år.
3.3. Komorbiditeter
Cirka 10% av hivpatienterna utvecklar matstrupen candidiasis under sin livstid. Trenden med denna infektion bland HIV-positiva patienter minskar dock på grund av effektiviteten av högaktiv antiretroviral terapi (HARRT). I den nuvarande åldern är det en ökning i flera fall hos icke-HIV-patienter, möjligen på grund av comorbiditeter såsom diabetes mellitus, peptiska magsårsjukdomar eller läkemedel som antibiotika och kortikosteroider som ges till patienter som fått transplantationsorgan. Dessutom kan tillståndet som kallas hjärt-achalasi, en motorisk störning i matstrupen, orsaka stillastående mat och utsöndringar i matstrupen, vilket leder till överväxt av Candida albicans och utveckling av matstrupsinfektioner i matstrupen.
3.4. Användning av protonpumpshämmare
Detta är den vanligaste orsaken till CE hos individer med stark immunitet. Faktum är att cirka 72% av HIV-negativa patienter använde protonpumpshämmare (PPI) och andra syraundertryckande läkemedel. Hoversten et al. rapporterade att PPI var den vanligaste risken hos individer med stark immunitet, vilket bidrog med 63% –81% till förekomsten av candida esofagit.
3.5. Rökning
Vissa studier tyder på att rökning också är förknippad med utvecklingen av matstrupen. För det första försvagar närvaron av kemikalier den lokala immunytan hos esofagus skivepitel. Därefter fick symbiotiska bakterier såsom Candida albicans invadera och sprida sig, vilket ledde till candida esophagit.
4. Patofysiologi
Slemhinnan i matstrupen är naturligt fodrad av den skyddande medfödda immunmekaniska barriären som kallas det icke-keratinerade stratifierade skivepiteliet. På grund av detta kan Candida albicans vara en del av kommensalen som koloniserar matstrupen hos vissa individer och står för cirka 20%. Processer som försämrar immunförsvaret, liksom de som orsakar lokala skador i matstrupen i övre cortex, kan dock leda till spridning och kolonisering av Candida albicans. Därefter fäster candida på slemhinnan och bildar gulvita fläckar. Vi kan se plack på övre endoskopi och kan inte tvätta från slemhinnan med vattenbevattning. Dessa plack finns diffust i hela matstrupen eller lokaliserade i övre, mellersta eller distala matstrupen.
5. Hantering av Candida Esophagitis
5.1. Historia och fysisk undersökning
Patienternas kliniska manifestationer är ofta relaterade till omfattningen av slemhinnan i matstrupen och de vanligaste symptomen är smärta vid sväljning, sväljsvårigheter och smärta bakom bröstbenet. Andra symtom inkluderar buksmärta, halsbränna, viktminskning, diarré, illamående, kräkningar och melena. Esofagus endoskopisk undersökning visade små vita fläckar i matstrupen i slemhinnan och röntgenbariumundersökning visade onormal peristaltik i övre och nedre änden av matstrupen. Endast 15% av patienterna uppvisar esofagus slemhinneskador. Candida esofagit kan delas in i följande: (1) akut infektion: extremt svaga immunsuppression patienter dör ofta av akut svampinfektion; (2) subakut infektion: subakut infektion kan resultera i esofagussträngning eller pseudodivertikulum; (3) kronisk infektion: vanligtvis från barndomen är kronisk infektion ofta associerad med submukos svampinfektion och immunbrist.
5.2. Diagnos
Eftersom candida är en normal mykotisk flora i mun- och mag-tarmkanalen, kan isolering av candida från sputum och avföring inte göra en diagnos av candida-infektion, vilket ofta kräver histopatologiska bevis. De patologiska egenskaperna hos endoskopisk biopsivävnad är flera abscesser med akut inflammatorisk reaktion. Neutrofiler är dominerande och svampsporer och pseudohyfer är synliga.
Om patienter uppvisar typiska kliniska manifestationer, finns candida i mikrobiella kulturer, och dessutom finns det höga riskfaktorer (såsom bredspektrum antibakteriella läkemedel, kortikosteroider och immunsuppressiva, och på intensivvårdsavdelningen, slå samman blodsystemets grundläggande sjukdomar som tumör, diabetes eller organtransplantation, mekanisk ventilation och kvarvarande kateter) och misstänkt fall av matstrups candidiasis kan diagnostiseras.
Misstänkta fall av matstrups candidiasis bör behandlas med kort term flukonazol svampdödande terapi. Esofageal candidiasis kan diagnostiseras när symtom återhämtar sig efter behandling med flukonazol. I dessa fall krävs ingen ytterligare utredning. Om infektionen kvarstår kan ytterligare undersökning krävas och patienten kommer att genomföra följande undersökning.
5.2.1. Endoskopi
Esofagoskopi är den valda diagnosen för candida esofagit. Direkt visualisering av matstrupen slemhinnan bekräftar närvaron av vita plack eller utsöndringar som är vidhäftande till slemhinnan och inte kan tvättas av med vattenbevattning (figur 1). Ibland kan det förekomma slemhinnor eller sår.
5.2.2. Histologi
Nästa steg är att identifiera källan till dessa vita plack. Guldstandarden för diagnos av candida esophagus är genom histologisk undersökning. Biopsi eller borstning av matstrupen slemhinnan tas under endoskopi, och färgning med hematoxylin och eosin görs. Candida-jäst visas nästan alltid som pseudohyphae, vilket är en viktig grund för diagnos av matstrups candidiasis. Det involverade slemhinnan kan uppträda som avskalad parakeratos, som kännetecknas av en grupp skivepitelceller som har lossnat eller håller på att separeras från huvudskivepiteliet.
5.2.3. Radiologisk undersökning
Enligt Kodsi et al. , delades sjukdomen upp i fyra steg beroende på omfattningen av skada på matstrupen i slemhinnan och lumenstenos skulle uppträda i det fjärde steget. I steg 4 är bariumundersökning en mycket användbar icke-invasiv strategi för diagnos av candida esofagit och kan användas som ett alternativ till endoskopisk undersökning. Bariumslukesofagogram presenterar de karakteristiska manifestationerna av matstrupenstenos, och vissa författare presenterar matstrupenstenos som ”skummande utseende” och ”fjäderutseende” (figur 2). Därför är dubbelkontrast esofagografi i dessa fall ett mycket känsligt alternativ till diagnosen candida esofagit. Rapporter visar att känsligheten för dubbelkontrast esofagoskopi för endoskopisk diagnos av candida esofagit är upp till 90%.
6. Differentialdiagnos
Även om infektiös esofagit är mycket vanligt, särskilt Candida albicans, andra former av esofagit Trenden och frekvensen skiljer sig beroende på orsak, känslighet och geografiskt område. Andra orsaker inkluderar cytomegalovirus, herpes simplex-virus, eosinofil esofagit, pillerinducerad esofagit, gastroesofageal refluxsjukdom, radioaktiv esofagit eller någon annan form av matstrupen inflammation i slemhinnan.
7. Behandling
Esofageal candidiasis svarar vanligtvis väl Jag är svampdödande. Till skillnad från orofaryngeal candidiasis är behandlingen av esophageal candidiasis vanligtvis systemisk snarare än aktuell. Det vanligaste läkemedlet för behandling av esofagus candidiasis är det systemiska svampdödande med oralt flukonazol 200 till 400 mg per dag i 14 till 21 dagar. För patienter som kanske inte kan tolerera oral medicinering är alternativet 400 mg flukonazol intravenöst dagligen. Itrakonazol 200 mg per dag oralt eller vorikonazol 200 mg två gånger dagligen i 14 till 21 dagar är andra behandlingsalternativ. Amfotericin B-deoxikolat 0,3 till 0,7 mg / kg per dag kan också användas till patienter med icke-svarande candida-esofagit, men det har allvarliga biverkningar av läkemedel och kliniker bör undvika rutinmässig användning. Behandling med posakonazol 400 mg två gånger dagligen oralt för patienter med svår och eldfast esofageal candidiasis verkar vara signifikant effektiv.
Andra hälsorelaterade tillstånd påverkar valet av medicinering. Exempelvis kan amfotericin B användas för esofageal candidiasis under graviditet under första trimestern, eftersom teratogena azolföreningar är kontraindicerade.Behandling med azol-svampdödande medel mot matstrups candidiasis leder sällan till signifikanta biverkningar, men de vanligaste symptomen inkluderar buksmärta, illamående, kräkningar och diarré.
Förutom aktiv och effektiv svampdödande behandling, uttorkning, elektrolytstörning, och acidos bör korrigeras i tid. Det är också nödvändigt att förbättra patienternas allmänna tillstånd, förbättra kroppens immunfunktion, stärka näring, aktivt behandla grundläggande sjukdomar och kontrollera blodsockret. Minimera eller avbryt användningen av bredspektrum antimikrobiella medel och immunsuppressiva medel. Den kombinerade användningen av tarmfloraregulator och tarmslemhinneskydd kan förbättra effekten, och appliceringen av B-vitaminer kan förbättra motståndet hos lokala vävnader och hämma tillväxten av candida.
8. Antimykotisk läkemedelsresistens
Flukonazol anses fortfarande vara ett förstklassigt medel hos EG-patienter utan andra kontraindikationer. Emellertid har det noterats att frekventa kliniska återfall och ökad antisvampanvändning av profylaxskäl som är kopplade till ökade risker för antisvampresistens, särskilt flukonazol. . I de randomiserade kliniska studier som genomförts tidigare tyder bevis på att överanvändning av flukonazol eller andra svampdödande medel ökar risken för läkemedelsresistens på grund av dosberoende känslighet. Patienter som upplever flukonazol-eldfast esofageal candidiasis (B-II) ska behandlas med itrakonazollösning (200 mg / dag Po), vorikonazol (200 mg B.I.D) eller caspofungin (50 mg / dag) (A-II). Eller intravenöst amfotericin B-deoxikolat (0,3–0,7 mg / kg / dag) kan övervägas.
9. Prognos
Få utredare har studerat de prognostiska följderna av esofagus candidiasis. Vanligtvis svarar EC framgångsrikt med svampdödande medel. Resistenta och eldfasta infektioner kan uppstå och kan kräva alternativa medel för behandling eller långvarig svampdödande profylax för att minska återfall.
10. Komplikationer
Vanligtvis uppträder esofageal candidiasis i form av ytlig esofagit. Få fall av transmural nekros candidiasis har rapporterats och är associerade med allvarlig immunsuppression och neutropeni eller andra comorbida tillstånd, såsom patienter i hemodialys. Återhämtningen för dessa patienter är ett kritiskt problem eftersom dödligheten är hög.
10.1. Nekrotiserande esofageal candidiasis
Detta är den vanliga och inträde källan till resten komplikationer. Esofagus ulcerationer predisponerar för matstrupen perforering och övre gastrointestinal blödning, viktminskning, undernäring, sepsis, candidemi och fistelbildning i ett bronkialt träd.
10.2. Esofageal Stricture
Stricture to the matstrupen kan förekomma speciellt om candida esofageal infektion åtföljs av andra tillstånd såsom bindvävssjukdom eller glykogenlagringssjukdom eller sådana utan andra underliggande sjukdomar.
11 . Slutsats
Esofageal candidiasis är fortfarande en av de vanligaste och mest utmanande infektioner i matstrupen, särskilt hos patienter med låg immunfunktion och som använder spektrumantibiotika och protonpumpshämmare. Esofageal endoskopi och histologisk undersökning kan korrekt diagnostisera sjukdomen. För patienter med svårigheter med endoskopisk undersökning kan bariumsvalesofagogram också användas som hjälpdiagnos. I klinisk praxis används vanligtvis förbehandlingsmodellen för att fatta diagnosbeslut. När det gäller behandling är oral empirisk behandling med första raden av systemisk svampdödande nog. I svåra fall är det dock nödvändigt med snabb utredning och aggressiv behandling, såsom intravenös svampdödande behandling.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.