Patienthistoria
Denna 44-åriga kvinnliga patient, tidigare professionell vattenskidåkare, presenterar 80% låg ryggont och 20% benvärk som visar en L5-fördelning. Hennes symtom har varit svåra i mer än två år, men ländryggssmärta har varit blygsamma i mer än fem år.
För sju år sedan genomgick hon en L5-S1 laminotomi / mikrodiscektomi med ett utmärkt resultat.
Undersökning
Hon presenterar isolerade ryggsmärtor över L4-L5- och L5-S1-facettfogarna. Flexion är 60% av det normala. Förlängning är begränsad till 20% av det normala på grund av svår ryggsmärta. Raka benhöjningstester är bilateralt negativa. Styrka är normal, men något minskad rätt till L5-lätt-touch-känsla.
Tidigare behandling
Även om ett L5-selektivt nervrotblock gav kortvarig lindring, fanns det inget svar på facet injektioner.
Bilder
Den sagittala MRT (Fig. 1) visar skivuttorkning med förminskning vid L4-L5 och L5-S1. Det finns en komponent av innesluten skivutsprång på båda nivåerna. En högintensitetszon (HIZ) ses vid L4-L5.
Figur 1. Sagittal MR . Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Den laterala röntgenbilden (Fig. 2) visar måttlig förträngning vid L4-L5 och L5-S1 utan bevis för instabilitet .
Figur 2. Röntgen i sidled. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Diagnos
L4-L5, L5-S1 degenerativ skivsjukdom, status efter L5-S1 laminotomi / mikrodiscektomi
Föreslå behandling
Ange hur du skulle behandla denna patient genom att fylla i följande korta undersökning. Ditt svar kommer att läggas till i våra undersökningsresultat nedan.
Vald behandling
Jag valde att fortsätta med en miniöppna ALIF vid L4-L5 och L5-S1 med dubbla syraetsade titanimplantat (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) fyllda med INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Patienten genomgick sedan en minimalt invasiv posterior dekompression och pedikelskruvinstrumentation och fusion vid L4-L5 och L5-S1. Hon släpptes hem den tredje postoperativa dagen.
Bild 3. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Bild 4. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Resultat
Patienten var smärtfri och avlägsnade alla mediciner efter 6 veckor. Hon återupptog full träning efter 3 månader och var tillbaka på vattenskidåkning efter 5 månader.
Figurerna nedan är patientens postoperativa filmer efter 3 månader. De sagittala och koronala CT-bilderna (Fig. 5A, 5B ) visar utmärkt endplate-implantat osseous integration och överbryggande ben. Det finns ingen nedsänkning. Den axiella CT-bilden (Fig. 5C) visar benet i buren, implantatets mittlinjeposition, med betydande ändplattans täckning.
Bild 5A. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Bild 5B. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Bild 5C. Bild med tillstånd av Paul J. Slosar, Jr., MD och SpineUniverse.com.
Falldiskussion
Texas Back Institute Research Foundation
Detta är inte en ovanlig presentation för patienter med tidigare framgångsrika diskektomier som år senare utvecklar kronisk smärta som inte svarar på konservativ vård. De är enligt min mening de bästa patienterna för fusion eller skivbyte (förutsatt att de inte har några kontraindikationer). Med tillkomsten av rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) och perkutana skruvar, genomgår dessa patienter operation mycket snabbare med mycket mindre postoperativ smärta och extremt hög fusionshastighet. De återhämtar sig och återgår till aktiviteter mycket snabbare som fallet illustrerar. Detta står i markant kontrast till fusioner som gjordes för flera år sedan när det tog 6 månader eller mer för en fusion att läka. Med främre bakre konstruktioner är patienterna omedelbart stabila. I allmänhet utför vi inte bakre dekompressioner och använder bara MIS-pedikelskruvar.
Vi har också använt denna teknik för patienter med degenerativ spondylolistes och stenos genom att uppnå en indirekt dekompression med främre reduktion och fusion följt av perkutana skruvar utan bakre dekompression.
Slutligen varnar jag läsarna att det är mycket viktigt att välja dessa patienter noggrant. Vi använder rutinmässigt diskografi för att säkerställa att vi identifierar smärtgeneratorn. Vi använder också kirurgisk psykologisk screening för att maximera patientens framgång och för att hjälpa till att avgöra om patienten är en bra kirurgisk kandidat.