De är genomgripande men ibland osynliga – och särskilt svårt att behandla.
Hallucinationer och vanföreställningar är de mest levande och iögonfallande symptomen på schizofreni. Många betraktar imaginära röster i huvudet och bisarra idéer utan verklighet som kärnan i galenskap eller psykisk sjukdom. Ett utbrott av dessa psykotiska symtom – en psykotisk paus – är ofta det som får en person med schizofreni till behandling för första gången. Men de psykotiska eller ”positiva” symtomen – överdrifter och snedvridningar av normal uppfattning och tänkande – är inte nödvändigtvis de viktigaste eller mest karakteristiska. Speciellt med moderna behandlingar är en annan uppsättning symptom mycket mer genomgripande och ihållande och har en mycket större effekt på patientens livskvalitet.
Dessa ”negativa” symtom kallas så för att de är frånvaro. lika mycket som en närvaro: outtrycksfulla ansikten, blankt utseende, monoton och monosyllabiskt tal, få gester, till synes brist på intresse för världen och andra människor, oförmåga att känna nöje eller agera spontant. och uppenbar svarslöshet); alogia (fattigdom i tal); asocialitet (uppenbar brist på önskan om andras sällskap); anhedonia (uppenbar oförmåga att visa eller känna nöje); och avolition (brist på vilja, spontanitet och initiativ). 25% av patienterna med schizofreni har ett tillstånd som kallas underskottssyndromet, definierat av svåra och ihållande negativa symtom.
Positiva symtom gör att behandlingen verkar mer angelägen och de kan ofta behandlas effektivt med antipsykotiska läkemedel. Men negativa symtom är den främsta anledningen till att patienter med schizofreni inte kan leva självständigt, hålla jobb, etablera personliga relationer och hantera vardagliga sociala situationer. Dessa symtom är också de som stör dem mest. Undersökningar visar att deras främsta problem är svårigheter att koncentrera sig, tänka, umgås och njuta av livet. I en sjuårig uppföljning av patienter efter ett första psykotiskt avbrott fann forskare att de med bäst resultat hade minst allvarliga negativa symtom.
Det är viktigt att skilja mellan brist på uttryck och brist på känsla, mellan brist på vilja och brist på aktivitet. När man ifrågasätts uttrycker patienter med schizofreni ofta ett komplett utbud av känslor och önskningar. De kan beskriva sig själva som demoraliserade, deprimerade och oroliga. Skillnaden mellan vad de kan känna och vad de visar måste tas med i beräkningen av deras ansiktsuttryck, tal och sociala beteende.
En relaterad komplikation är sekundära negativa symtom – förlust av uttrycksfullhet, intresse, och social drivkraft som härrör från social ångest, rädsla för social stigma, depression (75% av patienterna med schizofreni har minst en episod av allvarlig depression) eller de neurologiska biverkningarna av antipsykotiska läkemedel.
Den kognitiva koppling
Negativa symtom är nära relaterade till tankebrister som lockar ökande uppmärksamhet från schizofreniforskare. Patienter med schizofreni presterar dåligt på tester av mental flyt och flexibilitet, särskilt ordflytande (producerar ord som tillhör en viss kategori) och förmågan att upprätthålla uppmärksamhet och flytta sitt fokus vid behov. Studier tyder på att dessa kognitiva begränsningar påverkar verklig funktion och sjukdomsresultatet ännu mer än negativa symtom gör.
Men kognitiva brister är också ”negativa” symtom. Det är inte alltid lätt att se skillnaden mellan en person som väljer att inte prata (alogia) och en som inte kan hitta ord, eller mellan ett brist i motivation (avolition) och ett brist på social kompetens. Dålig bedömning och brist av initiativ är relaterade. Gränsen mellan negativa och kognitiva symtom suddas ut. Frånvaron kan vara negativa symtom, kognitiva begränsningar eller resultatet av orolig socialt och emotionellt tillbakadragande. När laboratoriets kognitiva tester blir svårare blir de flesta mer engagerade, schizofreni, mindre engagerad. Förlorar de intresset eller bara ger upp för att de inte klarar det? Så småningom kan det ömsesidiga inflytandet bli så starkt att det är svårt att skilja skillnaden.
Det schizofrena spektrumet
Schizofreniliknande tillstånd kan uppstå utan hallucinationer och vanföreställningar – det vill säga endast negativa och kognitiva symtom. En term för dessa tillstånd som har gått ur modet är enkel schizofreni. Nyare termer, som listas i diagnostisk handbok för American Psychiatric Association, är schizotyp personlighet och schizoid personlighet.Båda dessa störningar involverar obehag med eller oförmåga till sociala relationer, uppenbar likgiltighet gentemot andra och emotionell inexpressivitet – klassiska schizofrenisymtom. Schizotyp personlighetsstörning innebär också excentrisk till bisarr tro, vanor och utseende. Schizofreni i de tidigaste stadierna, före det första psykotiska pausen, ser ibland ut precis som schizotyp personlighet.
Även om deras symtom är mildare än schizofreni, finns dessa personlighetsstörningar i samma familjer och speglar troligen en liknande ärftlig sårbarhet ( med varierande sammanhängande gener eller miljöpåverkan). Utbudet av tillstånd, från schizoid och schizotyp personlighet till de allvarligaste formerna av schizofreni, kallas schizofrenispektrum och består mestadels av negativa symtom.
Negativa symtom och hjärnan
Den underliggande hjärnfel vid schizofreni är komplicerad och inte väl förstådd, men det påverkar nästan säkert interaktionen mellan domarna och planeringen i prefrontal cortex och centrum för känslor och minne i de temporala loberna och det limbiska systemet. En teori är att hjärnans ljudnivå stiger när den excitatoriska neurotransmittorn glutamat blir överaktiv i prefrontal cortex och samtidigt stimulerar receptorer för en annan neurotransmitter, dopamin, i det limbiska området. Enligt denna teori uppstår negativa och kognitiva symtom. direkt från glutamataktiviteten – delvis som ett försvar mot bullret – och psykotiska symtom är en biprodukt av dopaminaktivitet i det limbiska systemet.
Men det limbiska systemet innehåller också hjärnans belöningskretsar – plats där vi lär oss vad vi vill och hur man känner igen ledtrådarna som indikerar att något önskvärt finns till hands. Om patienter med schizofreni ofta verkar vilja ha för lite (avolition) kan det vara ett resultat av funktionsstörning i belöningssystemet.
De ursprungliga antipsykotiska läkemedlen, som introducerades i mitten av 1900-talet, fungerade uteslutande genom att undertrycka aktivitet vid dopamin nervreceptorer i det limbiska systemet. Sedan 1980-talet har en ny generation läkemedel tagit första plats på receptbelagda kuddar och apotekshyllor. Eftersom dessa läkemedel verkar på hjärnan på olika och mer varierade sätt, hoppades vissa psykiatriker att de skulle lindra både negativa och positiva symtom. Resultaten har varit nedslående. Inget av de läkemedel som nu finns är en specifik behandling för schizofreni. Alla är ungefär lika bra på att undertrycka psykotiska symtom och lika ineffektiva mot negativa symtom – oavsett om källan till dessa symtom är schizofreni eller annan störning.
Ingen läkemedelsbehandling för negativa symtom är nära horisonten, men sökningen fortsätter. Ett tillvägagångssätt involverar stimulering av NMDA-receptorn, som reglerar frisättningen av glutamat i prefrontal cortex. Om läkemedel som påverkar negativa symtom hittas kan de testas på personer med schizotyp eller schizoid personlighet eller till och med på genetiskt utsatta familjemedlemmar som kan befinna sig i de tidiga stadierna av schizofreni. >
Samtidigt är det bästa vi kan göra för negativa symtom att erbjuda utbildning, psykoterapi, beteendeträning och hjälp med anställning, bostäder och familjerelationer. Stödjande terapi erbjuder lugn, moralbyggande, kamratskap, rådgivning och ibland hjälp med praktiska problem. Familjeterapi hjälper patienter med schizofreni och deras familjer undviker både arga konfrontationer och lika skadlig emotionell distansering. I två studier var flera familjegrupper särskilt effektiva för att minska negativa symtom.
I beteendeterapi förbättrar patienter med schizofreni sina sociala färdigheter och sätter struktur i sina liv. Genom träning av sociala färdigheter kan de lära sig att göra förfrågningar, uttrycka känslor och justera röster och ansiktsuttryck. klargöra förvirring och övervinna självdödande tankar. Kognitiv terapi kan också motverka rädslan för att avslöja begränsningar som gör att vissa personer med schizofreni är tillbakadragna och apatiska. En studie visade att kognitiv terapi var överraskande mest effektiv, inte för vanföreställningar utan för allvarliga negativa symtom som talfattighet.
En form av kognitiv terapi utformad speciellt för schizofreni kallas kognitiv rehabilitering, sanering eller förstärkning . Det bygger på antagandet att personer med schizofreni isoleras och dras tillbaka eftersom andra är avskräckta av sin uppenbara oförmåga att uttrycka eller förstå känslor och önskningar. Patienter genomför övningar som kräver att de är uppmärksamma och läser sociala situationer.De lärs ut hur de säkert kommunicerar sina egna behov och visar att de förstår andras behov.
Det ser nu ut som om schizofreni inte är en störning utan flera, med genetiska rötter och hjärnsvikt som kan vara helt annorlunda eller överlappande. Psykotiska, negativa och kognitiva symtom kan bero på olika underliggande processer, var och en med en genetisk bas, som uppträder separat eller tillsammans. Dessa processer resulterar i biologiska egenskaper eller markörer som är ett nytt fokus för schizofreniforskning.
Dessa markörer kallas nu endofenotyper (”endo” betyder intern och en ”fenotyp” är det synliga uttrycket för en genetisk typ) . Genom att studera endofenotyper hoppas forskare att lära sig hur dessa processer fungerar – inte bara hos personer med schizofreni utan hos andra människor som kanske eller inte har en schizofrenispektrumstörning. Eftersom forskning kopplar subtila tecken och symtom på sjukdom till en persons underliggande genetiska sammansättning, kommer vi sannolikt att bättre förstå detta urval av störningar. Och det kommer att göra det lättare att utveckla specifika behandlingar, tillsammans med bättre sätt för kliniker och patienter att välja en behandling som fungerar.
Ansvarsfriskrivning:
Som en tjänst för våra läsare har Harvard Health Publishing tillgång till vårt arkiv med arkiverat innehåll. Observera datumet för senaste granskning eller uppdatering av alla artiklar. Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, bör den användas som ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad läkare.