Beskrivning
Det finns två kollaterala ligament av knäet: medial collateral ligament (MCL) och lateral collateral ligament (LCL). MCL-skador är mycket vanligare på grund av dess exponering för skador från ett slag på utsidan av knäet, vilket skapar en så kallad valgus-kraft. Kollaterala ligamentskador kan uppstå isolerat men förekommer också ofta i samband med främre korsband (ACL) och / eller bakre korsband (PCL).
Struktur och funktion
Knäet har mycket liten inneboende benstabilitet: det har beskrivits som två tändstickor som hålls samman av gummiband. Dessa ”gummiband” är de fyra huvudsakliga ligamenten: de två korsarna, främre och bakre, och de två kollaterala ligamenten, mediala och laterala (figur 1 och figur 2). Dessa ligament arbetar tillsammans för att stabilisera knäet. Andra strukturer av mjuk vävnad , inklusive kapseln, och meniskerna hjälper också till att ge stabilitet. I allmänhet förhindrar korsfästningarna främre och bakre förskjutning av skenbenet i förhållande till lårbenet, och säkerheterna ger stabilitet från sida till sida.
Huvudfunktionen för det mediala säkerhetsbandet, MCL, är att motstå deformationskrafter av valgus (knock-kne) såsom de som genereras av ett slag mot knäets utsida med foten planterad.
MCL består av två buntar: en ytlig bunt (den primära återhållsamheten) och en djup bunt, även känd som koronar ligament (den sekundära återhållsamheten). Dessutom arbetar MCL i samarbete med ACL för att motstå knäets axiella rotation. MCL härstammar från den mediala lårbensepikondilen och infogar den mediala proximala tibia som sträcker sig ner flera centimeter. MCL: s djupa bunt fäster vid den mediala menisken och separeras från den ytliga bunten med en bursa. Bakre fibrer i den djupa MCL blandas med den posteromediala kapseln och de bakre sneda ligamenten. MCL kan acceptera upp till 4000N kraft utan att riva.
Huvudfunktionen för lateralt säkerhetsband, LCL, är att motstå varusförskjutning.
(Ett ord om terminologi: en valgusdeformitet är en där den distala delen är vinklad bort från mittlinjen; varus är i en där den distala delen vinklar mot mittlinjen Vid knäet, där dessa termer används oftast, kan det vara lättare att helt enkelt komma ihåg att valgus är ”knock kne” och varus är ”bow ben”. Dessa visas i figur 3.)
LCL i sig är mycket mindre än det mediala säkerhetsbandet. Den härstammar från den laterala lårbensepikondilen, bakre, överlägsen och ytlig för införandet av popliteus. LCL-insatserna på fibula anterior till popliteofibular ligament (PFL) på fibula. LCL: s styrka har uppmätts vid 750N jämfört med en varuspänning. Stabilitet på lateral sida tillhandahålls av popliteusmuskel och sena samt en samling av ligament som kallas det ”bakre laterala hörnet”.
Patientpresentation
Patienter med MCL-skador beskriver vanligtvis att man träffas på utsidan av knäet. Det kan finnas smärta på den mediala sidan där ligamentet rivs, det kan vara smärta på lateral sida där slaget upprätthölls eller där lårbenet och tibia förvirrar varandra; och i fallet med ett fullständigt brott i ligamentet kan det överraskande vara lite fokal smärta alls – bara en allmän känsla av svårighet att amulera och instabilitet av knäet.
Vid fysisk undersökning kan det finnas ömhet vid palpation längs medialfoglinjen och mer proximalt. Ekchymos kan också vara närvarande. En knäeffusion kan eller inte kan vara närvarande. En effusion kan vara frånvarande med en fullständig bristning på det mediala säkerhetsbandet, eftersom den sönderrivna vävnaden låter leden vätskeutsläpp.
För att isolera det mediala säkerhetsbandet vid undersökningen bedöms stabiliteten med ett valgusstresstest vid 30 graders knäböjning (figur 4). I full utsträckning finns det ytterligare stabilitet från kapseln som kan dölja en mindre allvarlig MCL-skada.Om det finns gap i full förlängning misstänks en kombinerad skada.
Betyget av mediala kollaterala ligamentförstötningar är enligt den vanliga klassificeringen I, II och III, där en grad I-vrickning har liten eller ingen gapning vid undersökning och en grad III-vrickning, som representerar en fullständig rivning, definieras av mer än 10 mm gap eller mer än 10 grader av ökad valgusvinkel. En grad II-vrickning, som kännetecknas av plastisk deformation av ligamentet, kommer att visa lite gap men mindre än 10 mm.
En viktig aspekt av den fysiska undersökningen vid dessa skador är att utvärdera de neurovaskulära strukturerna i knäet. Utvärdering av saphenous nerv genom att kontrollera känslan längs den mediala delen av underbenet samt palpation av popliteal artär och fotens distala kärl är nödvändig.
Skador på det laterala kollaterala ligamentet är ofta i kombination med andra skador, och historien och undersökningsresultaten kommer att domineras av de andra skadorna. Stabilitet mot varuskrafter bedöms på analogt sätt, nämligen att försöka reproducera gapande med knäet i 30 graders flexion (Figur 5).
En noggrann neurovaskulär undersökning bör utföras för att utvärdera för skada på vanlig peroneal nerv när man misstänker LCL-skada. En varus deformerande kraft kommer att applicera drag på nerven; eftersom nerven är bunden till fibula, kan inte mycket dragkraft tolereras utan skada.
Höghastighetsmekanismer som bilolyckor är benägna att riva mer än ett ligament . En grundlig fysisk undersökning är extremt viktig hos dessa patienter, inklusive en grundlig vaskulär undersökning. Om det finns flera ligamentskador kan knäleden lossna eller subluxera. Förekomsten av en skada på poplitealartären är cirka 50% vid knäförskjutning.
Efter en noggrann vaskulär undersökning bör känslan bedömas tydligt i tibiala, djupa peroneala och ytliga peroneala fördelningar. Motorundersökning bör inkludera flexor och extensor hallucis longus, tibialis anterior och gastrocnemius för att fastställa baslinjen. Förekomsten av nervskada varierar från 4,5% till 40%. Den vanligaste nerven är den vanliga peronealnerven, men isolerad tibial nervförlamning har rapporterats.
Patienter med viss artrit kan uppvisa en lätt slapphet vid valgusstress testning med ett intakt medialt säkerhetsband. Detta är känt som pseudolax. Fenomenet produceras genom förlust av ledbrosk som orsakar förträngning av det mediala ledutrymmet, vilket sedan kan korrigeras genom applicering av en extern kraft.
Objektivt bevis
För en patient med knäskada och möjlig ligamentskada indikeras röntgenbilder med anteroposterior och laterala vyer.
Medial eller lateral utvidgning föreslår möjlig ledstörning. Med tanke på att röntgenstrålning kan förvärra en partiell ligamentskada rekommenderas de inte – speciellt eftersom de inte är benägna att ändra akutvårdshantering och MR kan ge samma information, om inte mer.
För akuta knäskador är en MR mycket hjälpsam. En MR kan ge information om svårighetsgrad (fullständig kontra partiell bristning) och plats (avulsion mot mitten av substans riva). Naturligtvis kommer en MR också att ta upp tillhörande skador. För kroniska tillstånd kan det vara till hjälp att använda en MR om och endast om de förväntade resultaten av testet kommer att diktera hanteringen (Figur 6).
Epidemiologi
Collateral ligament och multi-ligamentous skador kan förekomma i en mängd olika mekanismer, vilket leder till en mycket varierande patientpopulation som lider av dessa skador. Det mest skadade ligamentet i knäet är MCL.
Isolerade skador på LCL är mycket sällsynta. Skador på LCL finns nästan alltid i kombination med skador på andra ligament, särskilt posterolateral hörnskada (PLC).
Multi-ligamentösa knäskador uppträder oftast som ett resultat av högt energi trauma, och kanske på grund av könsskillnader i aktiviteter och risksökande beteenden, finns främst hos män. Lågenergiskador som leder till multi-ligamentösa knäskador är nästan uteslutande begränsade till den överviktiga befolkningen.
Differentialdiagnos
Förutom säkerhetsband, korsfästen, menisken, extensormekanismen och ledytorna kan skadas av en sportskada. Det är särskilt viktigt här att komma ihåg den veterinära maximin ”en hund kan ha både löss och loppor”, vilket innebär att upptäckten av en skada inte betyder att undersökningen är avslutad eftersom kombinerade skador ofta ses.
Hos pediatriska patienter med öppna tillväxtplattor (physes) är det viktigt att notera att MCL typiskt sett är mer robust än den distala femorala physis, och därmed mer motståndskraftig mot skada. En misstänkt MCL-rivning hos en patient med en öppen distal femoral tillväxtplatta är därför mer benägna att få en kroppsskada (fraktur) än en MCL-vrickning och detta kan motivera en annan behandlingsstrategi.
Röda flaggor
Skada på mer än ett ligament antyder risken för skada på popliteal artär eller vanlig peroneal nerv.
En förlust av passivt rörelseområde föreslår inskjuten vävnad (såsom en meniskbit eller ledbrosk). En annan möjlig orsak till blockerad rörelse är ”knapphålning” av lårbenkondylen genom kapseln. Detta resultat är en ledtråd till en allvarligare skada.
Behandlingsalternativ och Resultat
Eftersom det är extra artikulärt har det mediala säkerhetsbandet god läkningspotential. Att placera patienten i ett stag kan stabilisera knäet och låta ligamentet läka i lämplig längd. Faktum är att även om operationen är behövs för andra ligamentskador, kan det vara rimligt att låta MCL läka först.
När någon läkning har ägt rum, sjukgymnastik för att förstärka quadriceps och höftadduktorer indikeras.
Operativ reparation kan övervägas för fullständiga tårar (grad III), särskilt vid knäskada med flera ligament. En annan indikation för operation är om det finns är en förskjuten distal avulsion närvarande – det vill säga om MCL drar av sig sin tibiala fästning. Kirurgi behövs för om den distala MCL dras tillbaka proximalt , pes anserine senor blockerar läkning.
För kroniska skador, eller när det finns förlust av tillräcklig vävnad för reparation, utförs en rekonstruktion med antingen allograft eller autograft. .
Behandling av LCL-skador dikteras vanligtvis av förekomsten av eventuella associerade skador.
De flesta personer med skador på det mediala säkerhetsbandet kommer att få en bra funktionell återhämtning, men det kan ta tre månader att komma dit.
Resultaten av LCL-skador dikteras vanligtvis av svaret på behandling för tillhörande skador.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för ligamentskador i knäet inkluderar deltagande i sport och fetma.
Hos högpresterande idrottare som inte vill spela, kan risken för MCL-skador (eller försämring av en redan närvarande mild skada) mildras genom funktionell avstängning.
Diverse
Även om termerna MCL, LCL, ACL och d PCL används ofta (och används ovan, som du ser) alla fyra låter tillräckligt lika, särskilt för en lekman, att det kan vara bättre att undvika dessa shibboleths och låta ut orden: ”medial collateral”, ”anterior cruciate” , etc ..