Teknik
Tekniken för utvärdering av patienten med en förändrad medvetenhetsnivå kan delas in i tre faser. Den första är att bestämma nivån på medvetandet själv. För det andra är utvärderingen av patienten och söker noga efter tips om orsaken till förvirring eller koma. För det tredje är närvaron eller frånvaron av störningens fokalitet, både när det gäller nivån på dysfunktion i den rostrokaudala neuraxen och specifikt involvering av kortikala eller hjärnstammar strukturer.
Efter att läkaren ser till att ingen omedelbar liv- hotande nödsituationer som luftvägsobstruktion eller chock är närvarande, börjar undersökningen med observation av patienten. Vad är patientens ställning? Har patienten en eller flera extremiteter placerade på ett ovanligt sätt, vilket kan tyda på förlamning eller spasticitet? Är ögonen öppna eller stängda? Erkänner personen din närvaro, eller är han eller hon omedveten om det? Om patienten är vaken, bekräftar närvaron av granskaren, verkar väl orienterad mot tid och plats och inte förvirrad vid allmän utfrågning, skulle medvetenhetsnivån anses vara normal. Man kan alltså ha en normal medvetenhetsnivå men ändå ha subnormal intellektuell förmåga, ha ett fokalt neurologiskt underskott såsom afasi eller hemipares, eller uppvisa onormalt tankeinnehåll som en schizofren patient kan.
Som patienten ”namnet kallas med en normal röstton eller om det under ett försök till en enkel konversation noteras att personen är förvirrad, dåsig eller likgiltig, finns en onormal medvetenhetsnivå. Individer som svarar med erkännande när deras namnet kallas och förfaller inte i sömn när den lämnas ostörd, kan sägas vara i en grad I-koma. Om förändringen i medvetenhetsnivå är allvarligare, så att personen faller i sömn när den inte störs och är upphetsbar endast när en tapp tappas försiktigt över bröstväggen, grad av koma är II. Denna kategori omfattar även patienten som är organiskt desorienterad, krigförande och samarbetsvillig (som kan ses i olika tillstånd av berusning), eller hos den unga dult med måttligt allvarlig huvudskada.
Om sådana ansträngningar som att kalla patientens namn i en normal röstton eller sticka huden lätt över bröstväggen med en stift resulterar inte i något svar, måste undersökaren välj en djupare smärtstimulans. Min preferens är en nypa eller en liten vridning av bröstvårtan. Andra alternativ inkluderar sternaltryck, som kan appliceras med knytnäven eller att klämma in nagelbädden. Den lilla periareolära blåmärken från repetitiv vridning av bröstvårtan är mycket mindre problematisk för den så småningom återställda patienten än den kroniskt smärtsamma subperiosteala eller subunguella blödningen från de senare alternativen. Under inga omständigheter bör man applicera en sådan smärtsam stimulans som bevattning av öronen med isvatten tills statusen för det intrakraniella trycket är känt. Patientens svar på den djupa smärtstimulansen noteras sedan. En patient som vinner och / eller försöker avvärja den djupa smärtstimulansen på lämpligt sätt kan sägas vara i grad III-koma.
Djupet smärtstimulans kan emellertid leda till onormala hållningsreflexer, antingen ensidiga eller bilaterala. De två vanligaste är decortikat och decerebrat hållning. I båda tillstånden uppvisar den nedre extremiteten förlängning vid knäet och inre rotation och plantar flexion vid fotleden avkännande hållning, hålls den övre extremiteten adducerad vid axeln och böjs vid armbågen, handleden och metakarpal-phalangeal lederna. I det decerebrata tillståndet är den övre extremiteten adderad vid axeln och stramt utsträckt och roterad internt vid armbågen. I båda fallen bedöms patienten som uppvisar en sådan hållning till en djup smärtstimulans som en grad IV-koma. Patienten som upprätthåller ett tillstånd av slapp reaktion trots djup smärtstimulering är en grad V-koma.
När lev Medvetenhetsbestämning bestäms, bör en noggrann kontroll av ledtrådar om orsaken till förändring i medvetandegrad genomföras. I de flesta fall är historiken (som kan erhållas från patienten eller de som följer med honom eller från tillgängliga medicinska journaler) mer värdefull än undersökningen. Historik är dock inte alltid tillgänglig, och i alla fall är en noggrann undersökning förtjänad. Vitala tecken kan tydligen tyda på infektion, högt blodtryck, chock eller ökat intrakraniellt tryck med bradykardi. Finns det tecken på trauma i huvudet eller någon annanstans? Inspektera hårbotten noggrant med avseende på nötning eller kontusioner, och om blod syns, förklara det även om det innebär att man räcker en del av hårbotten för att göra det. Finns det periorbital eller retroaurikulär ekchymos, eller finns det blod bakom trumhinnan för att föreslå basilar skallefraktur? Finns det papilledema eller intraokulär blödning?Är konjunktiva icterisk, levern förstorad eller har patienten asterix? Är läpparna eller nagelsängarna missfärgade eller bleka för att antyda anemi eller lungfunktion? Är halsen stel – en varning om hjärnhinneinflammation eller subaraknoidalblödning. Finns det något som tyder på berusning med droger eller gifter, till exempel en ovanlig lukt i andan eller kroppen eller att peka på pupiller? först genom att försöka lokalisera dysfunktionen till en nivå inom rostrocaudal neuraxis och för det andra genom att söka efter fokala ledtrådar som specifika kranialnervunderskott, onormala reflexer eller motorisk asymmetri.
Medvetenhetsnivån bestämmer till en viss omfattar nivån av funktionell störning i neuraxen. En patient som kvalificerar sig som klass I eller II har kortikal eller diencefalisk dysfunktion. Grad III-patienten har fysiologisk dysfunktion ovanför mitthjärnan. Grad IV-koma indikerar dysfunktion över nivåerna i hjärnstammar eller pons, och med grad V-koma kan medulla vara allt som fungerar. Observation av andningsmönstret kan ytterligare stödja granskarens intryck av dysfunktionell nivå (tabell 57.3). Cheyne-Stokes-andning betyder problem vid eller över diencephalon; central neurogen hyperventilering (vilket är sällsynt) pekar på svårigheter i den övre mitthjärnan; apneustisk andning antyder funktionell pontinunderskott, och ett ataxiskt andningsmönster antyder dorso-medial medullär dysfunktion. Observation av andningens hastighet, mönster och djup under minst flera minuter är nödvändig för att dokumentera sådana förändringar. Liksom andningsmönster är storleken och reaktiviteten av eleverna kan användas för att ytterligare underbygga nivån av dysfunktion i neuraxen (tabell 57.4). Små reaktiva pupiller föreslår diencefalisk lokalisering, ofta på metabolisk basis. Stora pupiller som utvidgas och dras automatiskt (flodhäst) men reagerar inte på direkt ljusstimulus antyder en tektal lesion. Midposition fixerade pupiller lokaliserar sig till mitthjärnan. Bilateral pi npoint-elever är indikativa för pontinproblem.
Tabell 57.3
Några onormala andningsmönster som finns hos patienter med komatos .
Tabell 57.4
Möjliga pupillmönster hos patienter med komatos.
Undersökning av så kallade hjärnstammreflexer är av yttersta vikt vid utvärdering av patienten i grad III, IV eller V-koma (tabell 57.5). Alla förlitar sig på integriteten hos centra i pons eller dorsal midbrain. Som betonats tidigare, bör kalvtestet för kallt vatten inte göras förrän statusen för patientens intrakraniella tryck är känd. Bevattning av trumhinnan med isvatten orsakar sådan smärta att patientens Valsalva-svar kan vara tillräckligt för att initiera herniation. i den redan svaga situationen med markant ökat intrakraniellt tryck. Föreslagna metoder för testning av dessa reflexer beskrivs i tabell 57.5.
Tabell 57.5
Hjärnstammreflexer.
Ytterligare undersökning kan vara produktiv för att avslöja fynd som en ensidig utvidgad pupil, en fokal kranial nervunderskott, en asymmetri av rörelse som tyder på en hemiparesis, onormala rörelser som tyder på krampaktivitet, en reflexasymmetri, eller en fokal sensorisk abnormitet som hjälper till att ytterligare lokalisera problemområdet i centrala nervsystemet. De specifika teknikerna för sådan undersökning behandlas på annat håll.