TERAPI
Myxedema coma är en medicinsk nödsituation. Tidig diagnos, snabb administrering av sköldkörtelhormoner och adekvata stödåtgärder (tabell) är avgörande för ett framgångsrikt resultat. Prognosen förblir dock dålig med en rapporterad dödlighet mellan 20% och 50%. Sjukhusdödligheten var 29,5% bland 149 patienter med myxödem koma identifierad mellan 2010-2013 genom en nationell sluten databasdatabas i Japan (ono et al. 2017).
| HANTERING AV MYXEDEMA COMA | |
|---|---|
| 1. Hypotyreoidism | stor initial iv-dos på 300-500 μg T4, om inget svar lägg till T3; |
| 1a | Alternativ- initial iv-dos på 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3 |
| 2. hypokortisolemi | iv hydrokortison 200-400 mg dagligen |
| 3. Hypoventilation | försen inte intubation och mekanisk ventilation för länge |
| 4. Hypotermi | filtar, ingen aktiv uppvärmning |
| 5. Hyponatremi | mild vätskebegränsning |
| 6. Hypotoni | försiktig volymutvidgning med kristalloid eller helblod |
| 7. Hypoglykemi | glukosadministration |
| 8. Utfallande händelse | identifiering och eliminering genom specifik behandling, liberal användning av antibiotika |
Anmärkning 1. Administrering av sköldkörtelhormon är viktigt, men åsikterna är olika om dosen och beredningen (T4 eller T3). En hög dos medför risk för utfall av dödlig takykardi eller hjärtinfarkt, men en låg dos kanske inte kan vända en nedförsbacke. Behandling med T4 kan vara mindre effektiv på grund av nedsatt omvandling av T4 till T3 (förknippad med svår sjukdom och otillräckligt kaloriintag), men behandling med T3 kan utsätta vävnader för relativt höga nivåer av sköldkörtelhormon. I avsaknad av RCT antyder de tillgängliga fallserierna högre mortalitet med initiala T4-doser större än 500 μg och med T3-doser större än 75 μg dagligen. Behandlingen bör startas intravenöst eftersom gastrointestinal absorption kan försämras. Vanligtvis kan en stor initial intravenös laddningsdos på 300-500 μg T4 ges, följt av dagliga doser på 1,6 μg / kg (initialt intravenöst och oralt när det är möjligt). Om det inte finns något svar inom 24 timmar rekommenderas tillsats av T3. Ett alternativt schema är en initial intravenös dos på 200-300 μg T4 plus 10-25 μg T3, följt av 2,5-10 μg T3 var 8: e timme beroende på patientens ålder och närvaro av kardiovaskulära riskfaktorer. Efter klinisk förbättring avbryts T3 och en daglig oral T4-ersättningsdos upprätthålls.
Anmärkning 2. Hypofys-binjurefunktionen försämras vid svår hypotyreos. Återställande av en normal ämnesomsättning med exogena sköldkörtelhormoner kan utlösa binjurebarkinsufficiens. Det är därför klokt att administrera glukokortikoider i stressdoser (t.ex. hydrokortison 100 mg intravenöst var 8: e timme).
Anmärkning 3. Mekanisk ventilation kan behövas, särskilt när fetma och myxödem existerar.
Anmärkning 4. Det kutana blodflödet minskar markant vid svår hypotyreos för att bevara kroppsvärmen. Värmande filtar kommer att besegra denna mekanism. Således kan central uppvärmning försökas, men perifer uppvärmning bör inte, eftersom det kan leda till vasodilatation och chock.
Anmärkning 5. Vätskebegränsning och användning av isoton natriumklorid återställer vanligtvis normalt serumnatrium. Normal saltlösning ska inte ges till patienter med misstänkt hyponatremisk encefalopati. I fall med allvarlig symptomatisk hyponatremi ska 100 ml 3% NaCl administreras (Liamis et al. 2017). Den nya vasopressinantagonisten conivaptan kan vara potentiellt användbar vid hyponatremi eftersom höga vasopressinnivåer har observerats i myxödem koma; emellertid har inga fall av myxedem koma rapporterats där detta läkemedel administrerades.
Anmärkning 6. Volymutvidgning krävs vanligtvis vid hypotoni eftersom patienterna är maximalt vasokonstricerade. Dopamin bör tillsättas om vätskebehandling inte återställer effektiv cirkulation.
Anmärkning 7. Serumglukos bör övervakas. Kompletterande glukos kan vara nödvändig, särskilt om binjursvikt är närvarande.
Anmärkning 8. En kraftig sökning efter utfällande händelser är obligatorisk.Tecken på infektion (som feber, takykardi, leukocytos) kan saknas. Förebyggande antibiotika indikeras tills infektion kan uteslutas.