Patofysiologi
Varje patologisk process som leder till oinhiberad utsöndring av magsyra leder till magsårsjukdom. Flera av dessa patologiska processer beror på oinhibiterad gastrinmedierad utsöndring av magsyra.
Helicobacter pylori gastrit är associerad med ökade gastrinnivåer, troligtvis sekundär till minskningen av somatostatinsekreterande D-celler och efterföljande dysregulering av gastrin utsöndring av G-celler. Denna obalans leder till minskat pH som följaktligen överväger magslemhinneförsvar, vilket ofta resulterar i magslemhinneskador och bildning av peptiska sår.
Hypoklorhydria sekundärt till förstörelsen av gastriska parietalceller i skadlig anemi är associerad med ökad aktivitet av G-celler som resulterar i hypergastrinemi. Diffusa hyperplastiska knölar som finns i magslemhinnan hos patienter med perniciös anemi kan tillskrivas den trofiska effekten av gastrin på de gastriska endokrina cellerna.
Upphörande av protonpumpshämmare (PPI) -terapi av patienter som har varit på kronisk PPI-behandling resulterar ofta i eldfast gastrit. Detta beror på en paradoxal ökning av gastrin som svar på H / K ATPas-hämning av PPI. Vid upphörande av PPI-terapi blir oinhibiterad H / K ATPas hyperaktiv i närvaro av förhöjda gastrinnivåer vilket resulterar i gastrit. Lyckligtvis är denna eldfasta gastrit självupplösande eftersom gastrinnivåerna kommer att återgå till det normala med fortsatt upphörande av PPI-terapi.
På grund av den gastriska effekten av gastrin väcker också förhöjda gastrinnivåer hos patienter i kronisk PPI-behandling för potentiering av magcancer. Kroniskt förhöjda nivåer av gastrin ger också oro på grund av den trofiska effekten av gastrin och dess associering med gastrointestinal cancer. CCKB-receptorer är uppreglerade i magcancer, och in vitro-studier har visat förmågan hos gastrin att förbättra spridningen av humana magcancercellinjer såväl som koloncancellinjer. Vidare har gastrin visat angiogena och anti-apoptotiska egenskaper i samband med flera maligniteter inklusive gastrisk cancer. Förhöjda gastrinnivåer har också associerats med utvecklingen av gastriska carcinoida tumörer som härrör från gastriska ECL-celler. I dessa CCKB-receptorpositiva magcancer och magkarcinoida tumörer kan terapeutiska läkemedel såsom lorglumid och devazepid, som riktar sig mot CCKB-receptorer, vara väsentligen fördelaktiga. Magcancer-tumörer är också associerade med minskade serumnivåer av vitamin B12. Därför bör vitamin B12-nivåer i serum övervakas hos alla patienter som får kronisk PPI-behandling. Mycket ytterligare arbete behövs dock för att definiera strategier som riktar sig mot gastrin-CCK-receptorer som ett terapeutiskt mål.
Zollinger-Ellisons syndrom (ZES) kännetecknas av närvaron av gastrinom, hypersekretion av magsyra, magsår och sekretorisk diarré. Ett gastrinom är en oreglerad gastrinutsöndrande neuroendokrin tumör (NET). Biopsi av tumören kommer att avslöja typiska NET-histologiska mönster som fläckar positivt för kromogranin A, synaptofysin och gastrin. Oreglerad utsöndring av gastrin genom gastrinom leder till hyperstimulering och hyperplasi hos gastriska slemhinneparietala celler och ECL-celler. Hyperplasi och hyperaktivitet hos dessa celler resulterar i överdriven utsöndring av magsyra i magen. Magsyran överväldiger därefter försvarsmekanismerna i slemhinnan i magsäcken och orsakar sår i mage och tolvfingertarm. ZES bekräftas av närvaron av förhöjd fastakoncentration i serum, mycket mer än 100 pg / ml i samband med ökad basal gastrisk syrasekretion och / eller lågt gastrisk pH under 2,0. Ett annat användbart test för att bekräfta diagnosen är sekretinstimuleringstestet som kan resultera i en ökning av gastrin till över 120 pg / ml över basal. Secretin är ett peptidhormon som tillverkas i S-cellerna i duodenum som svar på surhet och släpps ut i blodomloppet för att påverka flera organ som mage, bukspottkörtel och lever. I magen fungerar sekretin för att hämma frisättningen av magsyra från parietala celler. I bukspottkörteln utlöser sekretin frisättning av bikarbonat från duktala celler. I levern utlöser det frisättning av galla, som fungerar för att bryta ned fetter i kosten. En normal fasta serum gastrin nivå utesluter praktiskt taget ZES. 70% till 75% av gastrinom är sporadiska; emellertid är 25% till 30% av dessa tumörer associerade med typ 1 multipel endokrin neoplasi (MEN1). Hos patienter med multipel endokrin neoplasi typ I (MEN1), en autosomal-dominerande sjukdom, finns det en gruppering av hypofys-, parathyroid- och bukspottkörtelns tumörer.Patienter som diagnostiserats för gastrinom måste utvärderas för MEN1-symtom genom att fråga om familjehistoria, symtom på hyperparatyreoidism (hyperkalcemi, nefrolithiasis) eller symtom på hypofystumörer (oftast ett prolaktinom som orsakar galaktorré hos kvinnor medan huvudvärk och bitemporal hemianopi hos män). Labs måste utföras för att mäta serumkalcium, bisköldkörtelhormon och prolaktin. Istället för gastrinom kan de också presenteras med insulinom (symtom på hypoglykemi), glukagonomer (nekrotiserande migrerande erytem (NME), diabetes, viktminskning, anemi) eller ViPoma (vattnig diarré, hypokalemi, hypoklorhydria). Flera avbildningsmetoder är tillgängliga för att avgränsa tumören inklusive CT, MR, somatostatin-receptorscintigrafi. Patienter som diagnostiserats för gastrinom måste utvärderas för MEN1 beträffande familjehistoria, historia av hyperkalcemi, nefrolithiasis eller hypofystumörer, och laboratorier måste utföras för att mäta serumkalcium, paratyroidhormon och prolaktin.
Det är viktigt att hantera symtomen i samband med förhöjda gastrinnivåer, särskilt magsår. Kirurgi är den enda botande behandlingen för gastrinom. Det rekommenderas till patienter med icke-metastaserande sporadiska gastrinom eller MEN1-associerade gastrinom som är större än 2 cm i diameter. Specifikt är excision / enukleation av bukspottskörtel gastrinom effektivt, medan duodenal gastrinom ofta kräver duodenektomi eftersom det vanligtvis finns flera duodenala tumörer. Kirurgi rekommenderas inte i MEN1-associerade gastrinom som är mindre än 2 cm i diameter, eftersom kirurgi sällan är botande i närvaro av MEN1.
Icke-kirurgisk behandling för ZES baseras på behandling av symtom och förebyggande av komplikationer sekundär till magsår. Protonpumpshämmare (PPI) är förstahands medicinsk behandling, eftersom de direkt minskar utsöndringen av magsyra i magen, vilket minskar magsyrans förmåga att överväldiga slemhinnan och förhindra uppkomsten av magsår. En initial prospektiv studie av patienter med gastrinom som bryter mot terapi med H2-blockerare, symptom löstes hos 23 av de 29 totala patienterna. På grund av den höga framgången i hanteringen av dessa patienter med PPI är det inte längre nödvändigt med kirurgi för att hantera hypersekretion av magsyra.