FALLRAPPORT

En 41 år gammal högerhänt kvinna med diagnos av styv personsyndrom togs in sjukhus som en nödsituation den 2 januari 2004 med långvariga och smärtsamma extensorspasmer som påverkar nacke och rygg, armar och ben. Hon hade varit sängbunden i många månader på grund av tillståndet och var helt beroende av vårdgivare. Hennes vanliga medicinering bestod av baklofen 40 mg tre gånger dagligen, dantrolennatrium tre gånger dagligen, en 25 mg fentanylplåster två gånger i veckan och kompletterande parenteral diazepam, upp till 80 mg per dag, och diamorfin, upp till 25 mg per dag, för att hantera hennes allvarliga , smärtsamma spasmer.

Tonen ökade markant i alla muskelgrupper, främst i de axiella och proximala extremiteterna där det var styvhet. Hon hade ett ”skrämmande svar” vilket resulterade i smärtsamma extensorspasmer (fig 1A). Hon hade tidigare upplevt liknande episoder som krävde återkommande inträde under de senaste tre åren.

Patienten hade fått diagnosen styvt personligt syndrom i augusti 2001. Initiala kliniska tecken inkluderade smärtsamma spasmer i ryggmusklerna och deformation fötterna när de går med dystoni. Spontana ofrivilliga motorenhetspotentialer demonstrerades på EMG (se fig 1A) där formen och storleken på enskilda motorenheter var normal exklusive en myopatisk process eller denervering. Hon hade positivt serum-anti-GAD (tabell 1) som stödde diagnosen. Vid granskning 2003 var CSF positivt för anti-GAD-antikroppar men negativt för oligoklonala band (se tabell 1).

Den tidigare medicinska historien inkluderade en hysterektomi och bilateral salpingo-ooforektomi för premenstruell dysforisk störning och leukopeni sekundärt till IgM-antigranulocytantikroppar. Antigastric parietal cell, antimitokondriell, antismooth muskel, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofil cytoplasmatisk och antiendomysial antikroppar, och reumatoid faktor, och antinukleära antikroppar var negativa. Hon rökte inte tobak eller drack alkohol. Hennes familjehistoria var anmärkningsvärd endast för ischemisk hjärtsjukdom på modersidan.

Olika antispastiska medel testades genom åren efter diagnosen, inklusive tizanidin, piracetam, fenobarbital och lokalt botulinumtoxin (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injektioner. Endast diazepam, baklofen och dantrolen tolererades och gav subjektiva fördelar.

Olika sjukdomsmodifierande behandlingar testades. Hon fick sju kurser med intravenöst immunglobulin från november 2001 till maj 2003; det fanns en viss funktionell förbättring efter de första två kurserna men inte därefter. Behandling med plasmaferes övervägdes men kunde inte genomföras på grund av religiös övertygelse (patienten är ett Jehovas vittne).

Cyklofosfamid introducerades i maj 2002 med viss fördel men måste dras tillbaka på grund av allvarlig neutropeni. Mykofenolatmofetil startades i maj 2003 i en dos på 500 mg två gånger dagligen och var initialt effektivt men fick senare eskaleras till 1 g två gånger dagligen och sedan till 1,5 g två gånger dagligen i november 2003 på grund av återkommande symtom. Det avbröts i december 2003 eftersom dosen inte längre kontrollerade sjukdomen. Hon fick sedan en gång i veckan infusioner av intratekal hydrokortison (500 mg) i fyra veckor i ett försök att undertrycka eventuell intratekal klon av antikroppsproducerande celler. Denna behandling gav kortvarig nytta och gjorde det möjligt för patienten att återvända hem till jul, före återtagande i januari när hennes symtom försämrades.

Rituximab administrerades intravenöst den 9 januari 2004 i en dos av 375 mg / m2. Rituximab är en anti-CD20 chimär human monoklonal mus-antikropp som specifikt tömmer mogna B-lymfocyter genom att binda irreversibelt och förstöra dem genom apoptos, antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet (ADCC) och komplettera medierad lys.Femton dagar efter infusionen började stelheten att lösa sig och patienten kunde sitta upp och duscha sig för första gången på mer än två år. Figur 1B illustrerar normaliseringen av rätt vastus lateralis EMG efter denna behandling. CSF undersöktes på nytt dagen för urladdning, 17 dagar efter behandling med rituximab, och inga anti-GAD-antikroppar kunde detekteras. En månad efter urladdning var hon stabil och symtomen kunde lätt hanteras av små doser av orala bensodiazepiner och analgesi.

Symtomen började dyka upp igen efter den sjätte veckan och hon togs upp igen och fick en fyra veckors kurs med intravenös rituximab i samma dos med veckovisa intervaller och mykofenolatmofetil infördes på nytt i en dos av 1 g två gånger dagligen. Hennes tillstånd förbättrades igen efter 14 dagar och hon blev urladdad i slutet av kursen, då kunde hon stå och gå med hjälp, sitta och duscha.