Den medelåldersa kvinnan på gurneyen darrade, stannade och skakade sedan igen. Det verkade som om ett internt larm inte skulle stängas av.
”Jag är ganska vältränad”, ursäktade Kelly halvt genom att prata tänder. ”Till och med följde riktlinjerna och hade min koloskopi före födelsedagen idag. Men det verkar som att jag inte kan sluta skaka. ”
Sjuksköterskans triage-anteckning läste” Skakningar, frossa, illamående och hjärtklappning när du är på ett plan idag. ” Vackert ospecifikt, tänkte jag.
Kellys hjärtrytm klockade in 120 slag per minut, vilket är onormalt snabbt, men hennes blodtryck och temperatur var OK. När det gäller hennes medicinska historia tog hon bara en daglig statin för kolesterol. Hon var faktiskt i god form.
”Vad åt du i planet?” Frågade jag.
Regel nr 1 till mina medicinstudenter är: ”Fråga aldrig någonsin vad de åt.” Människor har alltid precis ätit något, vilket gör den sista måltiden alltför inbjudande till en misstänkt för nya symtom. Ett för länge sedan misslyckande var att tro en patient när hon försäkrade mig: ”Denna halsbränna kommer från den drogade fläskmackan, dok.” Det var hennes hjärta okej – som vid attacker, inte brännskador.
Men flygplan och fartyg kan inkubera snabba norovirus och bakterietoxiner som släpper lös matförgiftningens elände.
” Bara några smällare ”, svarade hon.” GI-läkaren sa till mig att äta lätt efter koloskopin. ”
Jag pressade på hennes buk. ”Hur känns det här?” Frågade jag.
Den fruktade (men sällsynta) komplikationen av koloskopi är perforering. Bukhinnan omsluter tarmarna i ett dubbelt lager; tänk på tarmarna inslagna i en tunn, smord cellofanpåse som låter dem glida smidigt mot varandra. Men skjut in ett hål i tjocktarmen och det flyktiga innehållet – bakterier, matsmältningsjuicer eller till och med blod – rinner ut i utrymmet mellan dessa lager och orsakar den nästan omedelbara smärtan av peritonit.
”När du trycker ner på magen, det är inte så illa, ”svarade hon. ”Krampen slog halvvägs genom flygningen. På hotellet fick jag huvudvärk, mina fingrar började sticka och mitt hjärta tappade till den punkt som jag trodde jag skulle passera. Jag var så törstig. Det blev inte bättre, så Jag ringde en ambulans. ”
” Hur långt innan flygningen var koloskopi? ”
” Cirka tre timmar. ”
” Gjorde de några biopsier? ? ” Biopsier, förutsägbart, ökar risken för perforering.
”Nej. Min läkare sa att det var OK att flyga.”
En helt frisk person kommer på ett plan tre timmar efter en koloskopi. Halvvägs in i flykten känner hon skakningar av frossa och illamående, men inga kräkningar, diarré eller feber. Var det en perforering från koloskopi? En snabbflygplanplan? Något annat helt?
Är detta en Överreaktion?
Kellys godartade bukundersökning tyder inte på något så hemskt som perforering. En snabb röntgenbild visade ingen luft under hennes membran, vilket effektivt utesluter det. Men skakande frossa – hårdhet – föreslog bakterier i blodomloppet, även utan feber. En noggrannhet är en noggrannhet, sa jag till mig själv. Ange order för blodkulturer, urinanalys och en mängd andra tester, jag tittade på hjärtmonitorn, som påminde mig om att Kellys hjärtfrekvens inte hade sjunkit. bra mått, order för en intravenös dos av ett bredspektrumantibiotikum och två liter saltlösning gick också in. Plan och colono trots att lunginflammation eller en njureinfektion kan börja när som helst.
En timme senare tog Alison, nattskiftläkaren, min utloggning. Då var Kellys antal vita celler och mjölksyra (båda markörer för infektion) normala. Urinanalysen och röntgen på bröstet var också orörda.
”Frisk kvinna”, sa jag till min kollega och sammanfattade sedan historien.
”Se hur hennes symtom går och kanske erkänna för sepsis eller bakteriemi om ingen förbättring? ” frågade hon.
”Det låter rimligt,” sa jag tveksamt. ”Än så länge ingen smittsam källa. Heck, hittills, ingen feber. Jag kanske överkalder det här. ”
” Inga bekymmer. Jag kommer att hålla ett öga på henne, ”lugnade Alison mig.
Saker blev intressanta direkt efter att jag gick. Som Alison berättade. nästa dag steg Kellys temperatur upp till 103. Sedan började hon klaga på ”gasliknande” smärta i nedre buken. Vid upprepad undersökning var det en viss ömhet under naveln på båda sidor. Mot bakgrund av den nya feberspetsen bestämde Alison sig för att ta emot Kelly till internmedicinstjänsten för att fortsätta antibiotika tills blodkulturerna hade inkuberats i 48 timmar. Hon beställde också en CAT-genomsökning för att undersöka de förvärrade buksmärtorna.
”Pojke, blev jag förvånad när det kom positivt tillbaka”, sa Alison.
En fladdrande rädsla flätade igenom mig . ”För vad? Perforering? ”
” Nej. Appendicit. ”
” Vad? ” Jag sprutade. ”Det är noll meningsfullt. Skakning av frossa, möjlig bakteriemi innan hon känner magbesvär?”
”CT-ljuger inte”, sa hon.
Det är inte så typ av blindtarmsinflammation. fungerar. Generationer av medicinska studenter memorerar hur det drar igång sitt klassiska trick: Smärtan börjar runt naveln.Sedan, timmar senare, verkar det migrera till höger nedre delen av buken.
I själva verket finns det ingen migration. Den initiala smärtan härrör från bilagan som försöker spränga sig själv.
Hängande av tjocktarmen, där tjocktarmen börjar, är bilagan ett ihåligt rör som utsöndrar en hel del slem. Stoppa upp det röret och det börjar svälla. Den utvidgningen utlöser sedan en primitiv tarmsmärtsignal som uppfattas runt naveln. När svullnaden ökar, avskärs blodtillförseln, bosatta bakterier bryter in i tarmfodret och inflammation sätter in. Lokala smärtfibrer tänds i bukväggen och gör att det verkar som om smärtan har migrerat. Tillägget spricker så småningom och släpper ut pus och bakterier i bukhålan och därifrån blodomloppet. Om det kommer så långt är du i stora problem. Men det tar ett tag.
Pumpat upp med CO2
Senare samma dag slutade jag för att fråga min vän Forrest Manheimer, en gastroenterolog i världsklass.
”Jag säger till folk att inte flyga samma dag,” sa han. ”Vi pumpar tjocktarmen full av koldioxid för att bättre visualisera dess veck med omfattningen. Så du är redan uppblåst, då blir du mer uppblåst när du går upp. Nu spränger segment av din kolon två till tre gånger sin normala diameter. Om det finns en svag punkt från en biopsi har du ett problem.
”Vi är alla vana vid att våra öron dyker upp,” sa han. ”Det här är en pop du verkligen inte vill ha.”
”Men hon perforerade inte. Tror du att inflationen satte igång bilagan?” Frågade jag honom.
Han log. ”Får dig att undra.”
På kryssningshöjd – 35 000 fot – kommer kommersiella flygplan att sätta tryck på motsvarande 6 000 till 8 000 fot över havet. Om du någonsin undrat varför påsar flisar dyker ut på flygningar, förutsäger Boyles lag (som säger att gasens volym är omvänt proportionell mot trycket) att luften runt dessa Cheetos kommer att expandera med ungefär en tredjedel.
Här är vad jag tror hände med Kelly: Utstrålad med koldioxid, hennes kolon bundna fickor med gas runt cecum. Det koldioxidfyllda cecum gick sedan upp till motsvarande 8000 fot över havet och utvidgades ännu mer och ballongade tillägget tillsammans med det. Den plötsliga töjningen öppnade tårar i appendixens slemhinneväggar bredare och djupare än med ”naturlig” svullnad, pumpande bakterier rakt in i blodomloppet. Bakterietoxiner antändde hårdhet, illamående och hjärtklappning Kelly kände under flygning. Samtidigt började bilagan med sin resa till bukhinneinflammation och perforering.
Våra kirurger tog bort Kellys bilaga. Lyckligtvis hade det inte perforerats. Nästa dag blev alla blodkulturer positiva snabbt, vilket bevisade att en stor bolus av kolonbakterier måste ha sprängt. in i hennes blodomlopp.
Boyles lag sprängde mina havsnivåvissheter. Bakterier i blodomloppet vid tidig blindtarmsinflammation är så ovanligt att vi sällan bryr oss om att skicka blodkulturer. Det är normalt en sen komplikation. oss en bihang komplett med en självförstörande mekanism – men det är kanske på oss för att inte förutse förgasade, strålande koloner.