A neuralgia do occipital é uma causa conhecida de dores de cabeça afetando pacientes em ambiente ambulatorial. A International Headache Society define a neuralgia occipital como uma pontada paroxística unilateral ou bilateral ou uma dor aguda na parte posterior do couro cabeludo na distribuição do nervo occipital maior, menor ou terceiro, às vezes acompanhada por sensação diminuída ou disestesia na área afetada. A dor está freqüentemente associada à sensibilidade no nervo responsável e geralmente é aliviada pela injeção de anestésico local. Os pacientes geralmente apresentam dor originada na região suboccipital e irradiando para a parte superior do pescoço, cabeça posterior e atrás dos olhos. As causas mais comuns de neuralgia occipital são compressão do nervo occipital maior (NON) (90% dos casos) e do nervo occipital menor (NON) (10% dos casos).
A injeção de anestésico local ao redor do NON não é apenas benéfica por fornecer alívio terapêutico, mas também é um procedimento diagnóstico importante que pode ser usado posteriormente para uma terapia mais direcionada.
De acordo com a International Headache Society , os médicos devem distinguir a neuralgia occipital da dor occipital referida originada das articulações atlantoaxial ou zigapofisária superior. Por esse motivo, a injeção de anestésico local ao redor do NOM não é apenas benéfica para fornecer alívio terapêutico, mas também é um procedimento diagnóstico importante que pode ser usado posteriormente para uma terapia mais direcionada.
Bloqueio do nervo occipital baseado em marcos
Classicamente, os bloqueios do nervo occipital têm sido realizados usando uma técnica baseada em pontos de referência. Coloque o paciente na posição sentada ou prona com a cabeça flexionada para frente e palpe a protuberância occipital e o processo mastóide na crista nucal. O NOM na maioria dos pacientes está localizado a um terço da distância da protuberância occipital ao processo mastoide. O nervo pode ser encontrado pela palpação da artéria occipital e normalmente está localizado apenas medialmente à artéria. No entanto, variações anatômicas em alguns pacientes resultam na NOM ocasionalmente localizada lateralmente à artéria occipital. Por esse motivo, quantidades maiores de anestésico local (3–5 cc) geralmente são usadas para aumentar a chance de bloqueio da NOM. Devido à proximidade relativamente próxima do LON, terceiro nervo occipital e nervo auricular maior do NON, bloqueios inespecíficos são comumente realizados usando técnicas baseadas em pontos de referência.
Bloqueio do nervo occipital guiado por ultrassom
Figura 1: A ilustração à esquerda mostra a anatomia cervical relevante. As duas imagens à direita descrevem o posicionamento adequado da sonda de ultrassom para um bloco NON no nível de C2. 1, Axial sobre protuberância occipital externa (EOP); 2, processo espinhoso axial sobre C2; 3, oblíquo no plano com o músculo oblíquo da cabeça inferior (OCI). Mais recentemente, os bloqueios de NON guiados por ultrassom estão sendo realizados no nível de C2. O NON é a divisão posterior do ramo de C2 emergindo da medula espinhal abaixo do arco posterior de C1. O nervo então viaja cefálica percorrendo entre o obliquus capitis inferior e o semiespinalis capitis, conforme mostrado na Figura 1. O bloqueio do nervo aqui é uma técnica relativamente nova que oferece vários benefícios em relação às técnicas clássicas baseadas em marcos. Nesse nível, o nervo não está localizado diretamente próximo a uma artéria e fica mais profundo entre as camadas de tecido, permitindo melhor visualização ultrassonográfica e segurança ao evitar a artéria occipital. Além disso, a realização do bloqueio mais proximal permite que a sonda de ultrassom e a agulha fiquem abaixo da linha do cabelo, promovendo uma melhor desinfecção da pele e uma identificação anatômica mais precisa. Finalmente, pode permitir um melhor controle da dor em pacientes cuja neuralgia occipital é secundária ao aprisionamento do NOM proximal.
Greher et al foram um dos primeiros grupos de pesquisa a descrever esta técnica, mostrando uma taxa de sucesso mais alta de anestésico local espalhado pelo NON em modelos de cadáveres do que as técnicas clássicas baseadas em marcos. Seu estudo mostrou uma taxa de sucesso de bloqueio de 80% com a abordagem clássica em comparação a 100% com a nova abordagem em C2. Um estudo prospectivo aberto subsequente realizado por Pingree et al usando a mesma técnica em 14 pacientes mostrou que 86% dos pacientes obtiveram anestesia na distribuição de NOM 30 minutos após a injeção, com uma redução média no escore de dor de 3,78. Ele também encontrou uma redução significativa nos escores de dor observados até quatro semanas depois, sem eventos adversos significativos relatados durante o período do estudo.
Figura 2: Imagens de ultrassom e ilustrações correspondentes que descrevem a anatomia relevante sobre a protuberância occipital externa (EOP) (A, B), processo espinhoso C2 bífido (C, D) e músculo oblíquo capitis inferior (OCI) (E, F). Ao realizar bloqueios do nervo occipital guiado por ultrassom, o posicionamento do paciente é semelhante ao clássico , técnica baseada em pontos de referência em que o paciente pode ficar em decúbito ventral ou sentado com o pescoço flexionado. Pingree et al descreveram o uso de um transdutor linear de alta frequência padrão. Comece explorando a protuberância occipital e depois mova caudalmente até que o processo espinhoso bífido C2 seja facilmente identificado. Mova a sonda lateralmente até que o músculo oblíquo inferior da cabeça seja identificado. Esse músculo se origina do processo espinhoso C2 e se insere no processo transverso C1 (ver Figura 2). Pode ser necessário girar a sonda em um leve movimento no sentido horário para garantir que esteja paralela ao ventre do músculo oblíquo da cabeça. O posicionamento adequado da sonda de ultrassom mostrará o músculo semiespinalis da cabeça e trapézio superficial ao NOM com o músculo oblíquo inferior da cabeça profundamente ao NOM, conforme ilustrado na Figura 2.
Figura 3: Visualização da agulha utilizando uma abordagem medial a lateral no plano para direcionar o nervo occipital maior (NOM) à medida que ele percorre o músculo oblíquo da cabeça inferior (OCI). Antes de inserir a agulha, use o Doppler para identificar a vasculatura relevante, porque a artéria vertebral está frequentemente localizada profundamente ao músculo oblíquo inferior da cabeça e lateralmente ao NOM. Após a visualização adequada da anatomia relevante, Pingree et al descreveram a inserção de uma agulha espinhal de calibre 25 e 2 polegadas no plano com o transdutor de medial para lateral, conforme ilustrado na Figura 3. Diferentes combinações de anestésico local e esteróides podem ser injetadas. Pingree e cols. Usaram um total de 4 cc (1 cc de lidocaína a 2%, 2,5 cc de bupivacaína a 0,25% e 3 mg de betametasona) com bons resultados. A visualização da ponta da agulha durante a inserção é de extrema importância, pois o bloqueio é realizado em relativa proximidade da artéria vertebral e da medula espinhal. A disseminação do anestésico local ao redor do NOM durante a injeção também é importante para realizar o bloqueio com segurança e eficácia.
Conclusão
Os bloqueios do nervo occipital guiado por ultrassom parecem ser relativamente seguros, eficazes e procedimento fácil para o diagnóstico e tratamento da neuralgia occipital. Em comparação com uma técnica cega baseada em pontos de referência, os bloqueios de nervos guiados por ultrassom permitem a visualização direta do nervo occipital maior, permitindo que os provedores realizem bloqueios mais direcionados e potencialmente permitindo procedimentos de denervação no futuro. Dado o aumento na disponibilidade de equipamento de ultrassom no ambiente ambulatorial e a proficiência dos provedores, os médicos devem considerar a realização deste bloqueio para pacientes que apresentam sintomas relacionados à neuralgia occipital.
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