Uma mulher de 42 anos se apresenta ao pronto-socorro (PS) com dores de estômago e vômitos periódicos. Embora os sintomas estejam em andamento há meses, ela decidiu ir ao pronto-socorro depois de notar estrias de sangue em suas fezes.
Ela explica que tem tido episódios intermitentes de vômito nos últimos 4 meses, junto com dor abdominal no lado direito depois de comer; é isso que às vezes provoca o vômito. Ao ser questionada, ela disse que perdeu cerca de 10 quilos nos últimos 4 meses.
Não há nada mais notável em seu histórico médico. O exame físico observa sensibilidade abdominal nos campos abdominais superiores e inferiores direitos, embora não haja evidências de distensão abdominal óbvia ou massas palpáveis. Ela não usa anticoagulantes.
Seus sinais vitais na apresentação e durante todo o tempo na emergência são normais e permanecem estáveis, sem evidências de taquicardia, febre ou pressão arterial baixa.
Os exames laboratoriais revelam uma contagem de leucócitos de 5,9 × 109 / L, hemoglobina de 14,1 g / dL, testes de função hepática normais e resultados de urinálise não são dignos de nota.
Uma TC a varredura do abdome e da pelve com contraste não mostra evidências de massas intestinais ou outra patologia aguda. Em particular, os médicos não veem evidências de um corpo estranho na junção ileocecal.
A constelação de sintomas leva a uma consulta de gastroenterologia. Isso resulta em um pedido de avaliação endoscópica urgente e o paciente concorda e é liberado para casa. Três dias depois, o paciente vai à clínica de gastroenterologia para mais testes
A endoscopia gastrointestinal alta revela apenas gastrite leve. No entanto, a endoscopia gastrointestinal baixa identifica um corpo estranho óbvio próximo ao íleo terminal. Os médicos relatam que se assemelha a um mini pimentão não digerido (Figura).
Os médicos removem o objeto usando uma pinça comum. A avaliação do resto do trato gastrointestinal não encontra nenhuma outra evidência de patologia ou razão para seus sintomas abdominais.
Acompanhamento do caso
O curso da paciente é, de outra forma, simples. dias depois, ela recebe alta em boas condições e relata tolerar uma dieta oral com muito pouco desconforto abdominal nos dias seguintes.
Discussão
Clínicos relatam isso caso escreva que em pacientes com sintomas inexplicáveis de obstrução intestinal intermitente, os médicos devem considerar a possibilidade de um corpo estranho ou bezoar no diferencial.
Os médicos explicam que os bezoares são definidos como qualquer corpo estranho ou substância no trato gastrointestinal trato que não pode ser digerido da maneira normal, que posteriormente pode se desenvolver em massas duras, concreções ou outras substâncias emaranhadas. É importante notar que os bezoares podem ocasionalmente levar a obstruções intestinais secundárias.
Os bezoares são classificados em quatro tipos, dependendo sobre o material de que são compostos. Conforme descrito no Desafio de Caso 1, estes incluem fitobezoares, tricobezoares, farmacobezoares e lactobezoares. A apresentação inicial pode variar dependendo do tipo de bezoar – a identificação do tipo e localização do bezoar é central para determinar o manejo apropriado.
A avaliação endoscópica é normalmente necessária para diagnosticar um bezoar e determinar a melhor abordagem para o tratamento . As estratégias de manejo para fitobezoares gástricos podem ser divididas em três categorias: lavagem ou dissolução, fragmentação e / ou recuperação. As taxas de obstrução intestinal secundária a bezoares são de 0,4% a 4%.
Fatores de risco predisponentes
Acredita-se que os bezoares se formem como uma complicação de esvaziamento gástrico. Patologia gastrointestinal subjacente, como cirurgia anterior, aderências, radiação, gastrite ou dismotilidade, pode levar a uma obstrução após a formação de um bezoar. Outros fatores de risco incluem úlcera péptica, gastrite crônica, doença de Crohn, carcinoma do trato gastrointestinal, desidratação e hipotireoidismo. Outros fatores que podem predispor à formação de bezoares incluem má mastigação, ingestão excessiva de fibras, fibrose cística ou psiquiátrica doença – especificamente, comorbidades psiquiátricas que envolvem fortes impulsos de arrancar o próprio cabelo (tricotilomania) e comê-lo (tricofagia).
Fitobezoares
Quando um bezoar se desenvolve devido ao acúmulo de planta ou material alimentar não digerido, como no caso deste paciente, é denominado fitobezoar. Os fitobezoares representam aproximadamente 40% de todos os bezoares relatados. Aipo, abóboras, cascas de uva, ameixas secas, passas e, em particular, caquis são comuns causas dos fitobezoares.
Os médicos observam que a paciente representa um caso raro (< 1%) em que ela não tinha patologia subjacente ou predisposição para obstrução além do próprio fitobezoar. Apesar da ausência de qualquer evidência radiográfica de obstrução na tomografia computadorizada, a natureza intermitente e pós-prandial de seus sintomas era sugestiva de possível efeito do tipo válvula esférica devido à presença de um corpo estranho próximo ao íleo terminal. Eles acrescentam que a matéria vegetal orgânica de um fitobezoar significa que não seria evidente na tomografia computadorizada radiográfica.
Os fitobezoares podem ser evitados com mastigação adequada, consumo adequado de líquidos e ingestão limitada de alimentos ricos em fibras. Embora a endoscopia seja geralmente usada para avaliar, tratar e remover a maioria dos bezoares gástricos, a remoção cirúrgica geralmente é necessária para obstruções do intestino delgado secundárias a bezoares.
A administração de Coca-Cola é considerada uma escolha primária para o tratamento com fitobezoar porque é seguro, barato e eficaz, embora os fitobezoares de caqui (diospirobezoares) sejam notavelmente resistentes a essa opção e possam exigir um tratamento diferente. Fragmentação endoscópica ou remoção cirúrgica deve ser usada para gerenciar bezoares refratários e casos urgentes que se apresentam com sangramento gastrointestinal e / ou íleo.