Um caso incomum de cistite aguda associada a flora mista em urina anulada em um homem adulto

Cerca de 3 semanas após a segunda cistoscopia, o paciente notou ardor ao urinar, micção frequente e desconforto prostático sem febre, calafrios ou dor no flanco. Os testes de esterase de leucócitos e nitrito foram fortemente positivos. A microscopia de urina revelou > 50 leucócitos e a presença de bactérias. Com base nesses achados, ele foi tratado com nitrofurantoína por 5 dias. Os sintomas desapareceram em alguns dias. O laboratório de microbiologia forneceu o seguinte relatório. “Pele mista / flora urogenital. 50.000 a 100.000 UFC / ml; suspeitar de contaminação durante a coleta; sugerir coleta.” “Flora mista” foi definida como 3 ou mais espécies diferentes em placas divididas contendo Columbia CNA e ágar MacConkey. Não foram realizados outros estudos microbianos. Os sintomas urinários retornaram cerca de 3 semanas depois. O teste da esterase leucocitária foi fortemente positivo, mas desta vez o teste do nitrito foi negativo. A cultura de urina revelou novamente 50.000 a 100.000 UFC / ml de pele mista e flora urogenital. Nenhum trabalho adicional foi feito. Os sintomas foram resolvidos em associação com um curso de 10 dias de nitrofurantoína. O paciente permaneceu sem sintomas durante o ano seguinte. No acompanhamento de 1 ano, os testes de esterase e nitrito de leucócitos foram negativos e a contagem bacteriana na urina foi < 1.000 UFC / ml.

A ocorrência de cistite bacteriana aguda em um homem idoso associada a flora mista em sua urina foi inesperada. Os critérios bacteriológicos atuais para o diagnóstico de bacteriúria significativa em homens são baseados nos estudos clássicos de Lipsky e colegas de trabalho (1–3). Eles descobriram que as culturas de amostras de bexiga obtidas por aspiração suprapúbica ou cateterização uretral mostraram excelente concordância com as amostras de amostras vazias de fluxo médio e não limpas de primeira micção. O critério que melhor diferenciou a urina da bexiga estéril da infectada foi o crescimento de ≥103 CFU / ml de uma espécie predominante a 100% ou > 50% do crescimento total. Uma única espécie microbiana predominante constituiu ≥99% do crescimento em todas as primeiras amostras. Flora mista foi encontrada em uma segunda cultura da bexiga em apenas um paciente. Eles também descobriram que a coloração de Gram de urina urinária masculina não centrifugada previu com precisão as espécies predominantes em cultura. Os cocos Gram-positivos foram isolados com a mesma frequência que os bastonetes Gram-negativos. Escherichia coli foi o isolado predominante em apenas 14% dos casos. Enterococcus faecalis foi a única espécie mais comumente identificada (22,5%).

O agente causador mais provável neste caso parece ter sido um uropatógeno entérico Gram-negativo mascarado por bactérias comensais crescendo em um grande volume de resíduo urina. Essa noção é apoiada pelas seguintes evidências. O paciente não tinha história de infecção do trato urinário, doença sexualmente transmissível ou sintomas prostáticos irritativos. Uma cultura de urina eliminada obtida 10 semanas antes do primeiro episódio revelou < 1.000 CFU / ml. O primeiro episódio sintomático ocorreu três semanas após um procedimento urológico invasivo, a cistoscopia. Os testes de esterase leucocitária e nitrito foram positivos. Os sintomas desapareceram após o tratamento com nitrofurantoína. O segundo episódio ocorreu algumas semanas depois. O teste da esterase leucocitária foi positivo. Os sintomas voltaram a ser resolvidos em um curso de 10 dias com nitrofurantoína. As amostras de urina foram enviadas ao laboratório em meio de transporte. As mesmas contagens bacterianas de 50.000 a 100.000 CFU / ml de flora mista foram anotadas com cada episódio. Essas contagens estão bem acima da faixa necessária para infecções do trato urinário em homens. Uma amostra cateterizada não foi necessária, uma vez que a urina eliminada se mostrou adequada em homens. É duvidoso que o laboratório tenha interpretado erroneamente o crescimento nas placas em duas ocasiões diferentes. Os episódios foram encerrados em livro por testes de esterase e nitrito de leucócitos negativos e culturas de urina de < 1.000 UFC / ml antes dos episódios, 1 ano depois, e em várias ocasiões depois disso. Esta é uma forte evidência de que sua urina não estava contaminada. O teste de nitrito é altamente específico para infecções do trato urinário causadas por Enterobacteriacae.

A especificidade do teste de nitrito varia de 97% a 98%, com contagens bacterianas de ≥104 UFC / ml (4). A maioria dos estudos foi conduzida em mulheres, mas não há razão para questionar a validade de um teste positivo em homens.O teste é mais sensível na primeira urina da manhã. A incubação durante a noite na bexiga permite que as bactérias tenham tempo suficiente para reduzir o nitrato da dieta a nitrito. É possível que o grande volume de urina residual, neste caso, tenha permitido tempo suficiente para a incubação durante o primeiro episódio. O tratamento com tansulosina pode ter reduzido o nível de urina residual antes do segundo episódio e não ter permitido tempo suficiente para o nitrato ser reduzido a nitrito. O teste de nitrito positivo favorece o conceito de que o (s) agente (s) causal (s) primário (s) foi (m) uma ou mais espécies bacterianas entéricas Gram-negativas talvez mascaradas por uma espécie bacteriana Gram-positiva capaz de crescer na urina ou uma espécie Gram-negativa que não produz nitrato redutase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus e Pseudomonas spp. não reduza nitrato a nitrito.

As amostras de urina representam 24% a 40% das culturas e até 80% são provenientes de pacientes ambulatoriais em laboratórios de microbiologia clínica em hospitais (5). A fim de fornecer identificações de espécies significativas e testes de suscetibilidade, o laboratório deve ser capaz de distinguir a infecção de contaminantes na urina urinária e na flora mista em pacientes com cateteres urinários de longa permanência. As diretrizes do laboratório para análise e interpretação de espécimes baseiam-se no método de coleta, contagens bacterianas e número de tipos coloniais. Alguns incorporam informações clínicas parciais (4, 6), enquanto outros não consideram o sexo do paciente (5). Um ponto-chave listado em um guia recente de utilização do laboratório de microbiologia para o diagnóstico de doenças infecciosas afirma que “três ou mais espécies de bactérias em uma amostra de urina geralmente indicam contaminação no momento da coleta e a interpretação está repleta de erros”, mas indica não separar homens de mulheres (6). Uma diretriz canadense (7) fornece exceções para contagens baixas e crescimento misto, homens sintomáticos, mulheres adultas com uretrite, pacientes em terapia antibiótica, infecção crônica ou recorrente e crianças menores de 12 anos de idade. Infelizmente, o laboratório de microbiologia clínica geralmente não tem essas informações. Pode ser útil adicionar aos relatórios laboratoriais algumas das exceções fornecidas na diretriz canadense. Isso ajudaria o médico responsável a avaliar os achados laboratoriais em relação ao ambiente clínico .

Não se sabe se o caso atual é excepcional ou se casos semelhantes podem ter sido perdidos porque c ulturas de flora mista na urina urinária masculina são geralmente relatadas como “contaminação suspeita durante a coleta”. Freqüentemente, é tarde demais para obter uma cultura repetida porque os pacientes com infecções agudas sintomáticas do trato urinário geralmente são tratados bem antes que os resultados da cultura estejam disponíveis. No caso atual, varas de imersão para testes de esterase de leucócitos e nitrito forneceram informações úteis.