Discussão
Os insulinomas são caracterizados clinicamente pela tríade de Whipple: hipoglicemia episódica, disfunção do sistema nervoso central (SNC) e reversão dramática de anormalidades do SNC com administração de glicose (1). Nossa paciente não apresentou nenhum sintoma, exceto no primeiro encontro em que teve distúrbio de consciência. Ela permaneceu assintomática durante todo o curso de tratamento, embora os níveis de glicose freqüentemente caíssem para cerca de 40mg / dL.
Como a hipoglicemia sintomática costuma se manifestar como disfunção do SNC, os pacientes com hipoglicemia costumam ser diagnosticados com distúrbios neurológicos ou psiquiátricos (2) . Nosso paciente tinha uma longa história de transtorno psiquiátrico, que às vezes pode se apresentar com distúrbios neurológicos. O fato de a paciente não estar tomando nenhum antidepressivo e de não ter tido um episódio por mais de um ano sugeria que sua condição mental estava relativamente estável. Ela recuperou a consciência após a administração de carboidrato oral, portanto, hipoglicemia parece ser o diagnóstico correto. No entanto, é fundamental identificar todas as doenças subjacentes ao analisar o motivo do distúrbio consciente.
Por 75 anos, o teste de jejum de 72 horas foi considerado o “padrão ouro” para o diagnóstico de insulinoma. Porém, alguns estudos questionam a necessidade de extensão do jejum para 72h. Em 170 pacientes operados para insulinoma que realizaram jejum prolongado de acordo com um protocolo padrão na Mayo Clinic, o jejum foi encerrado em 12h em 33%, 24h em 65%, 36h em 84%, 48h em 93% e 72h em 99% (3). Hirshberg et al. também realizaram estudo semelhante para avaliar a necessidade de jejum de 72 horas para o diagnóstico de insulinoma e concluíram que o jejum de 48 horas deve substituir o jejum de 72 horas como o novo padrão diagnóstico em livros e protocolos hospitalares (4). Não conduzimos um teste formal de jejum de 72 horas porque nosso paciente apresentou hipoglicemia espontânea tão baixa quanto 40mg / dL após um jejum noturno de 12 horas quase todas as manhãs. Seu nível de glicose voltou ao valor normal após o café da manhã. Uma queda no nível de glicose abaixo de 30mg / dL, bem como o aparecimento de sintomas neurológicos, poderiam ser antecipados se estendêssemos o jejum para 24h, mas consideramos sábio e humano evitar transtornos e dificuldades para o paciente. Um diagnóstico preciso é necessário devido às implicações para estudos radiológicos e potencial intervenção cirúrgica. A precisão do diagnóstico do jejum prolongado para insulinoma em uma série de Van Bon et al. foi relatado como alto, com sensibilidade e especificidade de 89 e 100%, respectivamente (5).
Na maioria dos casos, o diagnóstico de insulinoma é geralmente uma combinação de satisfazer os critérios da tríade de Whipple, testes de laboratório , estudos de imagem e, em menor grau, achados histológicos (6). No entanto, o diagnóstico pode ser difícil às vezes. A falha da secreção endógena de insulina em ser suprimida pela hipoglicemia é a marca registrada do insulinoma (7). No entanto, nosso paciente se apresenta repetidamente com níveis anormalmente baixos de insulina e de peptídeo C moderado, tornando difícil identificar a doença antes de solicitarmos uma tomografia computadorizada abdominal. As Diretrizes de Prática Clínica da Endocrine Society (ESCPG) foram usadas para diagnosticar insulinoma. O ESCPG define a hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena como tendo um nível de glicose plasmática de < 3,0mmol / L (55mg / dL), um nível de insulina de ≥18pmol / L (3,0µU / mL), um nível de peptídeo C ≥0,2nmol / L (0,6ng / mL) e / ou um nível de pró-insulina de ≥5,0pmol / L (8). Essa definição não estava clara com relação a quantos desses critérios deveriam ser atendidos para confirmar o diagnóstico de insulinoma. Um estudo abrangente que discute a implicação clínica deste critério relatou que, ao atender a dois dos critérios, principalmente o nível de glicose no plasma de < 3,0 mmol / L (55 mg / dL) e o nível de peptídeo C de ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / mL), dois dos quatro critérios que nosso paciente atendeu, a sensibilidade e a especificidade poderiam ser de 100 e 83%, respectivamente. No entanto, a sensibilidade e especificidade poderiam ser de 100 e 89% se todos os três critérios fossem atendidos (9). A hipoglicemia com baixos níveis de insulina e de peptídeo C frequentemente aponta para a consideração de hipoglicemia de tumor de células não ilhotas (NICTH). Em pacientes NICTH, os níveis séricos de insulina, peptídeo C e IGF1 estão geralmente diminuídos ou indetectáveis. Os níveis séricos de IGF2 podem estar elevados, diminuídos ou normais. Insulina sérica baixa em combinação com níveis elevados de ‘big’-IGF2 (formas parcialmente processadas de pro-IGF2) e uma razão IGF2: IGF1 aumentada confirmaria o diagnóstico (10). No entanto, dado que os níveis de IGF1 (163,29ng / mL) e IGF2 (421ng / mL) de nosso paciente eram normais e a razão IGF2: IGF1 não estava aumentada, NICTH provavelmente não é o diagnóstico.Outro tipo de hipoglicemia endógena – forma autoimune de hipoglicemia – também deve ser considerada. No entanto, os pacientes com hipoglicemia autoimune tendem a ter níveis elevados de anticorpos anti-insulina e / ou receptores de insulina. Esta possibilidade também pode ser descartada devido aos baixos níveis de anticorpos anti-insulina (3,90%) no corpo do paciente.
Apesar de todas as deduções dos critérios bioquímicos, estudos de imagem ainda são necessários para a identificação precisa do tamanho e localização do tumor. Em conclusão, nosso paciente de insulinoma que apresentou níveis baixos de insulina no soro nos informou que, se os níveis supostamente altos de insulina não aumentassem, os níveis de peptídeo C junto com estudos de imagem poderiam ser os indicadores alternativos de que esse paciente sofre de insulinoma.