Resumo
As fraturas Dens são mais comuns em idosos e podem se manifestar após trauma mínimo e com dor mínima no pescoço. O caso relata um caso de fratura significativa após trauma mínimo, apresentando sintomas neurológicos e dor mínima no pescoço.
1. Introdução
As fraturas Dens são as fraturas da coluna cervical mais comuns em pessoas com mais de 65 anos de idade e representam aproximadamente 5% a 15% de todas as fraturas da coluna cervical. Apresentamos o caso de um paciente com fratura significativa, porém com mínima dor cervical e algumas queixas neurológicas.
2. Apresentação do caso
Uma mulher de 63 anos se apresentou ao nosso Departamento de Emergência em transferência de um Departamento de Emergência externo para avaliação neurocirúrgica de uma fratura de C2 diagnosticada. A paciente afirma que há duas semanas havia adormecido na cadeira batendo no lado direito do pescoço e ombro. Ela imediatamente teve uma dor mínima no pescoço e foi avaliada por seu médico de atenção primária. Ela negou qualquer nova fraqueza ou dormência, embora relatasse dormência crônica em ambas as extremidades superiores. Ela negou qualquer incontinência urinária / intestinal. No início do estudo, ela deambulava em casa usando uma bengala.
Uma ressonância magnética realizada em uma instituição externa revelou uma fratura tipo 2 C2 (Figura 1) com compressão da medula espinhal e, devido a isso, o paciente foi posteriormente transferido para a nossa instituição. Seu exame físico revelou hiper-reflexia nas extremidades superiores bilateralmente e um sinal de Hoffman positivo bilateralmente. Caso contrário, o exame neurológico não foi revelador. A tomografia computadorizada da coluna cervical foi realizada na chegada para melhor delineamento da lesão óssea com confirmação de fratura tipo 2 de C2 com deslocamento (Figuras 2 (a), 2 (b) e 3). Consequentemente, a paciente foi admitida no serviço de neurocirurgia e foi submetida a imobilização externa com colete halo para suas lesões e teve alta hospitalar aproximadamente uma semana após a internação.
(a)
(b)
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3. Discussão
As fraturas densas são classificadas como tipo I, II ou III. Uma fratura do tipo I envolve apenas a ponta proximal do processo odontóide, enquanto uma fratura do tipo II, como a do nosso paciente, passa pela base do processo odontóide. Uma fratura do tipo III passa pelo corpo de C2.
As fraturas das tocas podem ser vistas em qualquer época da vida, mas principalmente em adolescentes jovens e também após os 60 anos. A etiologia dessas fraturas ainda é controversa. Amling et al. tentou examinar esta questão removendo o eixo dos casos de autópsia para análise histomorfométrica. Eles descobriram que, devido a fatores intrínsecos, incluindo espessura cortical de apenas 1/3 do eixo, má interconexão trabecular e diminuição do volume do osso trabecular, a base das tocas é uma área de maior fraqueza e, portanto, fratura. Diante desses fatos, concluíram que os dados obtidos sugerem que “a estrutura óssea do eixo é responsável pela localização, distribuição e frequência das fraturas do processo odontóide”.
Com o envelhecimento vêm as mudanças nas colunas vertebrais, incluindo diminuição da força de tração, cisalhamento e torção. A força da coluna depende do sexo, da idade e da taxa de carga. Em pacientes jovens, as lesões geralmente ocorrem com altas taxas de carga, enquanto nos idosos, baixa as taxas de carga, além da diminuição da densidade óssea, podem causar lesões. Esta é uma explicação razoável de como um mecanismo tão trivial como bater a cabeça ao adormecer em uma cadeira resultaria na lesão descrita em contraste com a quantidade relativamente alta de força necessária invocar o mesmo padrão de lesão em um paciente mais jovem.
Além disso, com a idade vem uma diminuição na amplitude de movimento. Isso ocorre devido à espondilose e outras alterações degenerativas na liga de suporte mentos. Portanto, a lesão ocorre perto de onde a coluna cervical está rígida e não flexível. Esta é provavelmente a causa das lesões móveis da coluna cervical superior em idosos. Devido à diminuição da força ligamentar, as lesões por hiperextensão são vistas com mais frequência nas áreas da coluna cervical média e inferior em idosos.O mecanismo de lesão em idosos é tipicamente hiperextensão, enquanto no paciente mais jovem, lesões por hiperflexão juntamente com lesões por compressão são mais comuns.
Devido às mudanças fisiológicas do envelhecimento, especialmente com a percepção da dor, o diagnóstico de lesões na coluna cervical pode ser difícil. Por exemplo, a dor no pescoço pode ser mínima e o componente neurológico mais significativo, incluindo a perda da capacidade de realizar atividades de vida diária (ADLs).
Em relação às estratégias de tratamento, o tratamento das fraturas do tipo II é controverso devido à alta incidência de não união relacionada à vascularização insuficiente. As fraturas densas do tipo II e III são consideradas instáveis e devem ser imobilizadas externamente por um colete halo ou fundidas cirurgicamente. A cirurgia geralmente é realizada para fraturas amplamente desviadas devido à pouca chance de fusão e ao conhecido risco elevado de uma não união / consolidação viciosa e para aquelas que falham na imobilização externa.