RELATO DE CASO

Uma mulher destra de 41 anos com diagnóstico de síndrome de pessoa rígida foi internada em hospital como uma emergência em 2 de janeiro de 2004 com espasmos extensores prolongados e dolorosos afetando o pescoço e as costas, braços e pernas. Ela estava acamada há muitos meses devido ao problema e era totalmente dependente de cuidadores. Sua medicação regular consistia em baclofeno 40 mg três vezes ao dia, dantroleno sódico três vezes ao dia, um adesivo de fentanil 25 mg duas vezes por semana e diazepam parenteral suplementar, até 80 mg por dia, e diamorfina, até 25 mg por dia, para controlar seus graves , espasmos dolorosos.

O tom estava acentuadamente aumentado em todos os grupos musculares, predominantemente nos músculos axiais e proximais dos membros onde havia rigidez. Ela teve uma “resposta de susto” que resultou em espasmos extensores dolorosos (fig. 1A). Ela já havia experimentado episódios semelhantes, necessitando de admissão recorrente nos últimos três anos.

O paciente foi diagnosticado como tendo síndrome de pessoa rígida em agosto de 2001. Os sinais clínicos iniciais incluíram espasmos dolorosos dos músculos espinhais e deformações dos pés ao caminhar com aparecimento de distonia. Potenciais de unidade motora involuntária espontânea foram demonstrados em EMG (ver fig 1A) em que a forma e magnitude das unidades motoras individuais eram normais, excluindo um processo miopático ou denervação. Ela tinha anti-GAD sérico positivo (tabela 1) que corrobora o diagnóstico. Quando reexaminado em 2003, o CSF foi positivo para anticorpos anti-GAD, mas negativo para bandas oligoclonais (ver tabela 1).

O histórico médico anterior incluía histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral para distúrbio disfórico pré-menstrual e leucopenia secundária a anticorpos antigranulócitos IgM. Antigástrico parietal de células, antimitocondrial, músculo antismooth, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrófilos citoplasmáticos, anticorpos antiendomísio e fator reumatoide e anticorpos antinucleares foram negativos. Ela não fumava tabaco nem bebia álcool. Sua história familiar era notável apenas para doença cardíaca isquêmica do lado materno.

Vários agentes antiespásticos foram testados ao longo dos anos após o diagnóstico, incluindo tizanidina, piracetam, fenobarbital e toxina botulínica local (Botox; Allergen Ltd, Injeções de Crenex, High Wycombe, Bucks). Apenas o diazepam, o baclofeno e o dantroleno foram tolerados e forneceram benefícios subjetivos.

Vários tratamentos modificadores da doença foram tentados. Ela recebeu sete cursos de imunoglobulina intravenosa de novembro de 2001 a maio de 2003; houve alguma melhora funcional após os dois cursos iniciais, mas não posteriormente. O tratamento com plasmaférese foi considerado, mas não pôde ser implementado devido a convicção religiosa (o paciente é Testemunha de Jeová).

A ciclofosfamida foi introduzida em maio de 2002 com algum benefício, mas teve que ser retirada devido à neutropenia grave. O micofenolato de mofetil foi iniciado em maio de 2003 com uma dose de 500 mg duas vezes ao dia e foi inicialmente eficaz, mas posteriormente teve que ser aumentado para 1 g duas vezes ao dia e depois para 1,5 g duas vezes ao dia em novembro de 2003 devido à recorrência dos sintomas. Foi interrompido em dezembro de 2003 porque a dose não controlava mais a doença. Ela então recebeu infusões uma vez por semana de hidrocortisona intratecal (500 mg) por quatro semanas na tentativa de suprimir qualquer clone intratecal de células produtoras de anticorpos. Este tratamento produziu benefícios de curta duração e permitiu que a paciente voltasse para casa no Natal, antes da readmissão em janeiro, quando seus sintomas pioraram.

O rituximabe foi administrado por via intravenosa em 9 de janeiro de 2004 em uma dose de 375 mg / m2. O rituximabe é um anticorpo monoclonal de camundongo humano quimérico anti-CD20 que esgota especificamente os linfócitos B maduros ao se ligar irreversivelmente e destruí-los por apoptose, citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos (ADCC) e lise mediada por complemento.Quinze dias após a infusão, a rigidez começou a desaparecer e a paciente conseguiu sentar-se e tomar banho pela primeira vez em mais de dois anos. A Figura 1B ilustra a normalização do vasto lateral direito EMG após este tratamento. O LCR foi reexaminado no dia da alta, 17 dias após o tratamento com rituximabe, e nenhum anticorpo anti-GAD foi detectado. Um mês após a alta, ela estava estável e os sintomas foram facilmente controlados com pequenas doses de benzodiazepínicos orais e analgesia.

Os sintomas começaram a reaparecer após a sexta semana e ela foi readmitida e recebeu um curso de quatro semanas de rituximabe intravenoso em a mesma dosagem em intervalos semanais e o micofenolato de mofetil foi reintroduzido na dose de 1 g duas vezes ao dia. Sua condição melhorou novamente após 14 dias e ela teve alta ao final do curso, quando ela foi capaz de se levantar e andar com ajuda, sentar e tomar banho.