Ruptura parcial do manguito rotador – Você realmente precisa de uma cirurgia?

Pesquisadores do Tufts Medical Center, do Rush University Medical Center e do Hospital For Special A Surgery publicou um estudo de dezembro de 2019 na revista Arthroscopy (8) em que sugeriu que as injeções de cortisona no ombro antes do reparo artroscópico do manguito rotador colocam os pacientes em maior risco de complicações pós-cirúrgicas e, eventualmente, a necessidade de uma revisão secundária ou cirurgia do ombro.

Desta pesquisa:

“Vários ensaios clínicos recentes demonstraram que as injeções de corticosteroides estão correlacionadas com o aumento do risco de cirurgia de revisão após o reparo artroscópico do manguito rotador.”

“Deve-se ter cuidado ao decidir injetar cortisona em um paciente e este tratamento deve ser suspenso se um reparo artroscópico do manguito rotador for realizado nos próximos seis meses.”

Anteriormente em 2019, pesquisadores da Mayo Clinic, Hospital for Specia l Surgery e a University of Virginia examinaram a associação entre o uso de injeções de corticosteroides subacromiais um ano antes do reparo do manguito rotador e a necessidade subsequente de cirurgia de revisão do manguito rotador. Também publicado na revista médica Arthroscopy (9), esta equipe de pesquisa publicou estes resultados:

“Uma única injeção no ombro dentro de um ano antes da RCR artroscópica não foi associada a nenhum risco aumentado de cirurgia de revisão; no entanto, a administração de 2 ou mais injeções foi associada a um risco substancialmente aumentado de cirurgia de revisão do manguito rotador ”

” A ruptura do manguito rotador de espessura parcial do lado articular por si só não causou dor no ombro e fraqueza muscular em jogadores de beisebol universitários. ”

Aqui está um estudo de outubro de 2019 do Departamento de Cirurgia Ortopédica da Faculdade de Medicina de Osaka publicado no American Journal of Sports Medicine. (10)

Aqui estão os pontos de aprendizagem:

• Rupturas de espessura parcial do manguito rotador são lesões comuns no ombro de jogadores de beisebol. Para algumas rupturas, os sintomas podem ser aliviados com fisioterapia ou desbridamento sem reparo do manguito rotador.
• Este estudo avalia se a ruptura parcial do manguito rotador por si só causa dor no ombro e fraqueza muscular em jogadores de beisebol.

Os pesquisadores estudaram 87 jogadores universitários de beisebol (com cerca de 19 anos, jogando há cerca de 11 anos)

• Os tendões do manguito rotador foram examinados ultrassonograficamente e alocados em 4 grupos:
  • (1) sem ruptura,
  • (2) ruptura do tendão supraespinhal,
  • (3) ruptura do tendão infraespinal, e
  • (4 ) rupturas do tendão supraespinal e infraespinal.

A dor atual no ombro e a força muscular do ombro (dominante / não dominante) em abdução, rotação externa e rotação interna foram comparadas por com testes padrão. Todos os jogadores podiam jogar beisebol com ou sem dor no ombro neste estudo.

• Dos 87 jogadores, 41 (47%) tinham manguito rotador de espessura parcial articular (não totalmente) rupturas diagnosticadas na ultrassonografia;
• os 46 atletas restantes não apresentavam lacerações.
• Dos 41 pacientes afetados
  • 19 apresentavam rupturas no supraespinhal,
  • 13 no infraespinhal,
  • e 9 nos tendões supraespinhoso e infraespinhal.
  • A profundidade do rasgo (MÉDIA) foi de 4,6 mm no supraespinhal e 6,2 mm no infraespinhal.
  • Nem a taxa de dor no ombro nem a força muscular diferiram significativamente entre os 4 grupos. (Rasgo ou sem rasgo).

O rompimento do manguito rotador de espessura parcial do lado articular por si só não causou dor no ombro e fraqueza muscular no beisebol universitário jogadoras. A maioria das chamadas roturas do manguito rotador de espessura parcial do lado articular podem não ser roturas patológicas do tendão.

Você tem uma rotura parcial do manguito rotador, você não quer cirurgia. Qual é o próximo? Uma análise da medicina regenerativa na instabilidade do ombro

Quando alguém chega à nossa clínica com o diagnóstico de uma ruptura parcial do manguito rotador, está aqui porque está tentando evitar a cirurgia. Nós também. Para ajudá-lo a evitar uma cirurgia, faremos um exame físico e um histórico médico para avaliar que tipo de tratamento podemos oferecer que melhor se adapta às demandas que você coloca em seu ombro, seja por meio de esportes ou trabalhos fisicamente exigentes. Em seguida, vamos reparar seu ombro e os problemas que levam à ruptura degenerativa do manguito rotador ou o dano sofrido em uma lesão por impacto forte o suficiente para causar a ruptura do manguito rotador.

Uma nota rápida sobre a instabilidade do ombro

A instabilidade do ombro aumenta a força nos tendões do manguito rotador. O manguito rotador é projetado para mover a articulação do ombro, não para estabilizá-la. Isso faz com que os tendões enfraqueçam e degenere, aumentando a suscetibilidade a rasgos. As rupturas do manguito rotador são indicativas de instabilidade articular.O tratamento tradicional para a instabilidade do ombro são os exercícios de fortalecimento do manguito rotador, especificamente do músculo supraespinhal, o principal músculo responsável pela rotação externa do ombro. O manguito rotador é um grupo de quatro músculos: supraespinhal, infraespinhal, subescapular e redondo menor. Os músculos do manguito rotador ajudam a estabilizar o ombro e auxiliam no movimento. Os exercícios de fortalecimento do manguito rotador ajudam a fortalecer os músculos do ombro, mas geralmente não curam o problema subjacente de instabilidade do ombro. Para corrigir a instabilidade da articulação do ombro, os ligamentos do ombro e as estruturas capsulares do ombro devem ser fortalecidos.

Você fez uma ressonância magnética ou ultrassom, há uma ruptura parcial do manguito rotador. Os estudos de imagem podem ajudar a prever quem pode se beneficiar de tratamentos não cirúrgicos procedimentos?

Você fez uma ressonância magnética ou ultrassom, há uma ruptura parcial do manguito rotador evidente. A evidência imaginária em seu caso é clara. Isso significa que você deve fazer uma cirurgia? Pesquisadores da University of Calgary e da McMaster University no Canadá publicaram suas descobertas na edição de setembro de 2018 do Open access journal of sports medicine (11). Aqui está o que os resultados sugeriram.

• Setenta e seis pacientes (48 homens, 28 mulheres) com uma idade média de 52 anos foram incluídos no estudo.
• Os pacientes foram avaliados usando um formato padronizado incluindo resultados clínicos, de imagem e de qualidade de vida específicos do ombro.
• Os pacientes foram avaliados e tratados com sucesso de forma não cirúrgica ou consentiram em se submeter a intervenção cirúrgica de ruptura parcial do manguito rotador. >
• Pacientes tratados não operativamente foram submetidos a acompanhamento por um artrograma de ressonância magnética.

Resultados:

O plano de tratamento não cirúrgico incluiu:

“Os planos de tratamento foram personalizados para cada paciente e incluíram qualquer combinação de repouso ou modificação da atividade, analgésicos, antiinflamatórios, injeções de esteróides subacromiais e um fisioterapeuta instituído e supervisionado por um programa de reabilitação domiciliar. O programa incluía exercícios de alongamento e fortalecimento exercícios incluindo alongamento capsular posterior e rotador c fortalecimento do músculo uff e paraescapular. ”

• Trinta e sete pacientes (49%) foram submetidos a tratamento não operatório.
• Em pacientes com ruptura parcial atraumática do manguito rotador envolvendo menos de 50% de a espessura do tendão do braço não dominante, o tratamento não operatório tinha mais probabilidade de ter sucesso. Esses são pacientes que sofrem mais de degeneração relacionada à idade do que uma lesão recente.
• Em pacientes com lesões traumáticas envolvendo mais de 50% da espessura do tendão do braço dominante, o tratamento não operatório tinha maior probabilidade de falhar. Embora as razões para isso não sejam claras

Vamos ressaltar novamente que o tratamento que essas pessoas receberam foi:

• Descanso ou modificação da atividade,
• analgésicos,
• antiinflamatórios,
• injeções subacromiais de esteroides
• e um fisioterapeuta instituiu e supervisionou um programa de reabilitação domiciliar.

Muitos pacientes que atendemos vieram após um extenso curso de fisioterapia. Nessas sessões, os terapeutas podem se concentrar em ajudar na ruptura, fortalecendo as outras áreas do manguito rotador. O fortalecimento das outras áreas do manguito rotador pode ser muito benéfico, mas, se você concluir o curso de fisioterapia prescrito e ainda tiver dor no ombro, isso geralmente não é considerado um tratamento bem-sucedido e uma indicação de que algo mais está acontecendo no ombro além do manguito rotador.

Alguns pacientes chegam após uma injeção de cortisona. Não recomendamos injeções de cortisona. A razão principal é a degeneração e o colapso do tecido. Os cirurgiões documentaram as dificuldades de realizar a cirurgia do manguito rotador em pacientes que receberam injeções anteriores de cortisona devido à fragilidade dos tendões. Consulte nosso artigo Tendinopatia do manguito rotador Comparando Proloterapia, PRP e Cortisona para uma discussão mais aprofundada sobre este tópico.

Nossas diretrizes de tratamento

Usamos injeções de proloterapia como o tratamento principal. A proloterapia é a injeção de dextrose simples no ombro que estimula a reparação, chamando as células de reparação do corpo para o local da ruptura. Este tratamento é explicado mais abaixo com uma demonstração em vídeo do tratamento. Às vezes, a ruptura do paciente é mais significativa e precisa de um tratamento mais agressivo. Nesse caso, queremos adicionar células de cura no local da lesão.

Podemos utilizar a terapia com plasma rico em plaquetas. Aqui, pegamos as células curativas encontradas nas plaquetas sanguíneas e as concentramos em uma solução injetável. Este tratamento também é descrito e demonstrado a seguir. Raramente usamos terapia com células-tronco para esses tipos de lesões e as injeções de PRP e Proloterapia usadas em combinação podem oferecer ao paciente resultados iguais sem custos extras.

Como também demonstrado nos vídeos de tratamento abaixo, não nos concentramos apenas na área rasgada do ombro durante o tratamento, queremos tratar todo o ombro durante o tratamento. Isso fornece suporte na estabilização da cápsula da articulação do ombro.

Durante o tratamento, podemos sugerir ao paciente restrições de movimento ou atividade para ajudar a facilitar a cura. Recomenda-se que muitos pacientes descansem de 5 a 7 dias antes de continuar com seus tratamentos.

Neste vídeo, uma demonstração geral de Proloterapia e tratamento com PRP é feita para um paciente com resultados de ressonância magnética mostrando múltiplas rupturas labiais e manguito rotador problemas

Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C narra o vídeo e é o médico que dá o tratamento:

A proloterapia é uma técnica de injeção utilizando açúcar simples ou dextrose.

• O tratamento com PRP ou plasma rico em plaquetas tira seu sangue, como fazer um exame de sangue, e reintroduz as plaquetas sanguíneas concentradas e os fatores de crescimento e cura do sangue para o o ombro. O tratamento é explicado mais abaixo.
• No tratamento do ombro, eu trato todos os aspectos do ombro, incluindo as injeções de ligamento e tendão para cobrir todo o ombro.
• O paciente neste vídeo não é sedado de forma alguma. A maioria dos pacientes tolera muito bem as injeções. O tratamento é rápido. No entanto, deixamos todos os pacientes confortáveis, incluindo sedação, se necessário.
• Este paciente em particular nos procura com uma história de luxações repetidas do ombro. Seus achados de ressonância magnética mostraram múltiplas lacerações labiais e problemas do manguito rotador.
• O paciente queixou-se de instabilidade do ombro típica do ligamento e lesão do tendão que múltiplas luxações podem causar.
• O tratamento continua na parte frontal do ombro. As inserções do manguito rotador, a cápsula articular anterior e os ligamentos glenoumerais são tratados.
• O PRP é introduzido no tratamento e injetado na parte frontal do ombro. PRP é uma forma de proloterapia em que retiramos células concentradas e plaquetas do sangue do paciente e as injetamos de volta na articulação. É uma forma mais agressiva de proloterapia e normalmente a usamos para alguém que teve uma ruptura labial, osteoartrite do ombro e lesões da cartilagem.
• PRP é injetado na articulação do ombro e a solução restante é injetada em os ligamentos circundantes, neste caso, estavam nas inserções anteriores do ombro para tratar das luxações crônicas.

Proloterapia de plasma rica em plaquetas como uma alternativa para ruptura parcial do manguito rotador e cirurgia para dor no ombro

A proloterapia é uma excelente opção para lesões do manguito rotador, pois envolve a regeneração de tecidos moles. A proloterapia é uma terapia de injeção simples com um curto tempo de recuperação e permite o uso do ombro durante a recuperação. A proloterapia é uma alternativa de primeira linha à cirurgia invasiva e cara, que aborda a causa raiz do problema (muitas vezes esquecida pela cirurgia) e leva a uma melhor recuperação.

• Soluções de proloterapia são injetadas em suas áreas doloridas para reparar o tecido danificado.
• As injeções criam uma inflamação localizada que aciona o sistema imunológico para criar os blocos de construção dos ligamentos, tendões, cartilagem e osso.
• Proloterapia, por meio uma série de injeções, REBUILDA o tecido mole do manguito rotador.

Em um estudo publicado realizado com nossos próprios pacientes, mostramos os benefícios da proloterapia como uma alternativa à cirurgia do ombro. Trinta e quatro pacientes com dor crônica que foram informados por seu médico / cirurgião que a cirurgia era necessária foram tratados com Proloterapia de dextrose em vez da cirurgia. Vinte desses pacientes foram confrontados com substituições de articulações e nove com procedimentos artroscópicos. (12) Esta pesquisa foi publicada no Journal of Prolotherapy.

• Neste estudo, a proloterapia causou uma melhora significativa na dor e na rigidez .
• Noventa e um por cento dos pacientes achavam que a proloterapia lhes proporcionava 50% ou mais alívio da dor, e 71% achavam que o alívio da dor era superior a 75%.
• A qualidade dos pacientes de a vida melhorou com a diminuição da depressão, ansiedade e uso de medicamentos, enquanto a amplitude de movimento, o sono e a capacidade de exercícios melhoraram.
• A proloterapia foi capaz de eliminar a necessidade de cirurgia de forma realista em 31 de 34 pacientes.
• Em uma pesquisa recente de médicos coreanos que escreveram nos Arquivos de Medicina Física e Reabilitação (13), sugere que a proloterapia mostrou melhora na dor, incapacidade, força isométrica e amplitude de movimento em pacientes com doença crônica refratária do manguito rotador.

Em maio de 2017, os médicos turcos escreveram ote na revista Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research, que a Proloterapia Dextrose reduzirá a dor e melhorará a função do ombro e a satisfação do paciente.

• Neste estudo, 120 pacientes com lesões crônicas do manguito rotador e sintomas que persistiram por mais de 6 meses foram divididos em dois grupos: um tratado com exercícios como grupo controle, e outro tratado com Injeção de proloterapia. No grupo de Proloterapia, injeções de proloterapia guiadas por ultrassom foram aplicadas.
• No grupo de exercícios, os pacientes receberam um protocolo de fisioterapia três sessões semanais durante 12 semanas.
• Ambos os grupos foram instruídos a realizar fora de um programa de exercícios em casa.

No grupo da Proloterapia, 53 pacientes (92,9%) relataram resultados excelentes ou bons; no grupo controle, 25 pacientes (56,8%) relataram resultados excelentes ou bons. A proloterapia é um método auxiliar facilmente aplicável e satisfatório no tratamento de lesões crônicas do manguito rotador. (14)

Na edição de janeiro de 2016 dos Arquivos de Medicina Física e Reabilitação (15) médicos incluindo nosso amigo e colega K. Dean Reeves, do Departamento de Medicina Física e Reabilitação da Universidade de Kansas, avaliou os efeitos da proloterapia com dextrose nos níveis de dor e alterações degenerativas na tendinopatia dolorosa do manguito rotador.

Os participantes deste estudo receberam três meses de tratamento injeções nas ênteses (o tecido que fixa o tendão ao osso).

• O grupo um recebeu proloterapia dextrose
• Grupo duas injeções nas enteses com solução salina (controle / placebo grupo)
• Grupo três, injeções acima das ênteses com solução salina (grupo controle / placebo)
• Todos os participantes receberam fisioterapia programada concomitantemente.

A principal conclusão desta pesquisa foi: “Nos participantes com tendinopatia dolorosa do manguito rotador que recebe fisioterapia, a injeção de dextrose hipertônica em enteses dolorosas resultou em melhora superior da dor em longo prazo e satisfação do paciente em comparação com a injeção de solução salina às cegas em relação às enteses dolorosas, com resultados intermediários para injeção de enteses com solução salina. A proloterapia com dextrose pode melhorar o tratamento padrão da tendinopatia dolorosa do manguito rotador em alguns pacientes. ”

O que as injeções de PRP fazem?

Como você pode ver no vídeo acima, nós não oferecer injeções de PRP sem injeções de proloterapia. O PRP é diferente da Proloterapia, pois utiliza as plaquetas do sangue do paciente como um curativo injetável no ombro.

• Suas plaquetas sanguíneas contêm fatores de crescimento e cura. Quando concentrado por meio de centrifugação simples, o plasma sanguíneo torna-se “rico” em fatores de cura, daí o nome Plaquetas RICH plasma. As plaquetas desempenham um papel central na coagulação do sangue e na cicatrização de feridas / lesões.

Acima discutimos o tratamento de todo o ombro em vez de focar na ruptura parcial do manguito rotador. As injeções de PRP e de proloterapia alcançam esse objetivo. O PRP ajuda a focar nos danos aos tendões e músculos, a proloterapia se concentra em fortalecer os ligamentos e melhorar a estabilidade do ombro. Se você reparar o manguito rotador, sem abordar os ligamentos do ombro, você está limitando suas chances de cura a longo prazo.

A pesquisa sobre PRP

Em um estudo muito citado, médicos em Israel escreveram no periódico médico Sports Medicine and Arthroscopy Review (16), escreveu que as injeções de plasma rico em plaquetas reduziram a dor e melhoraram a recuperação do manguito rotador com a restauração da função.

Médicos da Universidade Nacional de Seul Faculdade de A publicação da medicina no American Journal of Sports Medicine (17) descreveu como o PRP cura tendões no nível celular: “O plasma rico em plaquetas promoveu a proliferação celular e aumentou a expressão gênica e a síntese da matriz do tendão em tenócitos de tendões do manguito rotador humano com rupturas degenerativas . . . Essas descobertas sugerem que o PRP pode ser usado como uma ferramenta biológica útil para a cura regenerativa de rupturas do manguito rotador. ”

Esta pesquisa foi apoiada por descobertas publicadas na revista BioMed Central Musculoskeletal Disorders (18) pela universidade médica alemã pesquisadores que escreveram: “O PRP é uma fonte de fatores de crescimento, envolvidos na cicatrização tendão-osso. O PRP teve um efeito anabólico (a capacidade de construir tecido conjuntivo) nos tenócitos do manguito rotador humano.”

Comparação com cortisona

Os médicos do National Taiwan University Hospital publicaram suas descobertas na edição de fevereiro de 2019 dos Arquivos de Medicina Física e Reabilitação (19) em que sugerem “pacientes com tendinopatia do manguito rotador, o corticosteroide desempenha um papel em a curto prazo (3-6 semanas), mas não a longo prazo (mais de 24 semanas), redução da dor e melhora funcional. Em contraste, o PRP e a proloterapia podem produzir melhores resultados a longo prazo (mais de 24 semanas).

Um estudo de dezembro de 2020 publicado no Journal of Clinical Medicine (20) comparou a eficácia da cortisona com outros tratamentos conservadores para uma ruptura parcial do manguito rotador rupturas de espessura parcial.Especificamente, a comparação entre cortisona e plasma rico em plaquetas. A eficácia desses tratamentos foi medida em quanto qualquer tratamento reduziu a dor e a funcionalidade do ombro. Os resultados: “… O tratamento de rupturas parciais do manguito rotador com injeções de PRP parece levar a resultados significativamente melhores em termos de dor e função do ombro no acompanhamento de longo prazo.”

Em comparação com o sucesso que nós já vimos com proloterapia e PRP no tratamento de lesões do manguito rotador, acreditamos que seria benéfico tentar injeções de PRP primeiro em vez de cirurgia.

Opção de tratamento com células-tronco e injeção de PRP

Alguns dos tratamentos que podemos usar são tratamentos com células-tronco onde usaríamos suas próprias células-tronco para acelerar sua podridão cura do manguito de ator ou de suas próprias plaquetas sanguíneas, mais conhecido como terapia de plasma rico em plaquetas. Oferecemos um método exclusivo para esses tratamentos, pois os combinamos com injeções abrangentes de Prolotherapy H3.

NOTA: Não oferecemos injeções de células-tronco para todos os pacientes. Descobrimos que as injeções de PRP e proloterapia podem oferecer os resultados desejados de tratamento sem a necessidade de terapia com células-tronco.

Vamos ajudá-lo em sua pesquisa:

Um estudo de janeiro de 2018 da Coreia do Sul médicos publicados no Journal of Orthopaedic Surgery and Research (21) encontraram um benefício positivo de um concentrado de aspirado de medula óssea combinado (células-tronco) e injeção de plasma rico em plaquetas BMAC-PRP em pacientes com ruptura parcial do tendão do manguito rotador.

O estudo teve um tempo de acompanhamento muito curto para medir os resultados, onde o sucesso da cirurgia artroscópica é medido em termos de acompanhamento em 12 e 24 meses, a equipe sul-coreana publicou os resultados em 3 semanas e três meses e sentiu-se confiante de que os resultados em três meses de acompanhamento poderiam prever com segurança o sucesso do paciente em 24 meses.

Qual é o resultado de uma ruptura parcial do tendão do manguito rotador tratado uma vez com PRP e concentrado de aspirado de medula óssea?

• O estudo mostrou que BMA A injeção de C-PRP foi associada à melhora da função e da dor por sistemas de pontuação padronizados 3 meses após a injeção, em comparação com o grupo de controle, enquanto a mudança no tamanho da lágrima e MMT (teste muscular manual) não diferiu entre os grupos. Não houve efeitos colaterais ou complicações da injeção de BMAC-PRP.
  • Os pesquisadores apontaram que a injeção de BMAC-PRP não diminuiu o tamanho da lágrima em três meses, mas instigou outros reparos. Isso é algo que também vemos com frequência e por isso aconselhamos os pacientes que os tratamentos com células-tronco e os tratamentos com PRP, mesmo quando combinados, exigem mais de uma sessão de tratamento.
  • Eles também apontam que os melhores resultados foram observados nos 12 – marca da semana, onde foi observada melhora significativa na função do ombro. Na marca de 8 semanas, os sintomas de tendinopatia mostraram melhora.
  • Também foi observada uma melhora na função do tendão que pode ser explicada pelo aumento da cicatrização da junção tendão-osso pelo PRP.

Você tem alguma pergunta sobre a ruptura do manguito rotador? Você pode obter ajuda e informações para nossa equipe médica atenciosa

1 Mathiasen R, Hogrefe C. Avaliação e gerenciamento das rupturas do manguito rotador: uma perspectiva da atenção primária. Revisões atuais em medicina musculoesquelética. 1 de março de 2018; 11 (1): 72-6.
2 Brockmeyer M, Schmitt C, Haupert A, Kohn D, Lorbach O. Precisão diagnóstica limitada de imagens de ressonância magnética e testes clínicos para detecção de rupturas de espessura parcial do manguito rotador. Arquivos de cirurgia ortopédica e de trauma. 1 de dezembro de 2017; 137 (12): 1719-24.
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4 Rizvi SM, Lam P, Murrell GA. Reparo da integridade em pacientes que retornam para uma visita não programada após o reparo artroscópico do manguito rotador: retirado ou não ?. Jornal ortopédico de medicina esportiva. 29 de maio de 2018; 6 (6): 2325967118775061.
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10 Mihata T, Morikura R, Fukunishi K, Fujisawa Y, Kawakami T, Hasegawa A, Neo M. O rasgo do manguito rotador de espessura parcial não causou dor no ombro ou fraqueza muscular em jogadores de beisebol. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 29 de julho de 2019; 7 (7_suppl5): 2325967119S00430.
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14 Seven MM, Ersen O, Akpancar S, Ozkan H, Turkkan S, Yıldız Y, Koca K. Eficácia da proloterapia no tratamento de lesões crônicas do manguito rotador. Orthop Traumatol Surg Res. Maio de 2017; 103 (3): 427-433.
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19 Lin MT, Chiang CF, Wu CH, Huang YT, Tu YK, Wang TG. Eficácia comparativa das terapias de injeção na tendinopatia do manguito rotador: uma revisão sistemática, par e metanálise de rede de ensaios clínicos randomizados. Arquivos de medicina física e reabilitação. 2 de agosto de 2018.
20 Giovannetti de Sanctis E, Franceschetti E, De Dona F, Palumbo A, Paciotti M, Franceschi F. A eficácia de injeções para rasgos parciais do manguito rotador: uma revisão sistemática. Journal of Clinical Medicine. 25 de dezembro de 2020; 10 (1): 51.
21 Kim SJ, Kim EK, Kim SJ. Efeitos do concentrado de aspirado de medula óssea e plasma rico em plaquetas em pacientes com ruptura parcial do tendão do manguito rotador. Jornal de cirurgia ortopédica e pesquisa. Dezembro de 2018; 13 (1): 1.

Artigo atualizado em 4 de janeiro de 2021