Por Asheesh Bedi, MD
O que é uma ruptura de menisco?
Uma ruptura de menisco está entre as lesões ortopédicas mais comuns e foram coloquialmente referidos como “cartilagem rompida” no joelho. Eles afetaram atletas de praticamente todos os esportes. Embora sejam mais comumente vistos no corno posterior, eles podem ocorrer em qualquer local e afetar o lado medial, lateral ou ambos.
Em atletas, uma ruptura do menisco geralmente é uma origem traumática. Eles resultam de forças anormalmente altas que falham na substância do menisco. Embora muitas vezes sejam o resultado de fortes movimentos de torção ou rotação, eles podem também ocorrem com atividades aparentemente inócuas, como agachamento ou corrida. De apanhadores de beisebol a atacantes profissionais de defesa, praticamente todos os jogadores de esportes e posições foram afetados por essa lesão. Alguns nomes que você reconhecerá incluem Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis e Shawne Merriman – todos lutaram contra o menisco lágrimas em sua carreira atlética.
Em pacientes mais velhos, uma ruptura do menisco pode não ser de origem traumática, mas sim parte de alterações degenerativas no joelho. Essas rupturas costumam ser acompanhadas por algumas alterações artríticas no joelho e são chamadas de rupturas “degenerativas”.
O que são os meniscos?
Os meniscos são pedaços de cartilagem no joelho que desempenham um papel vital nos atletas. São duas estruturas em forma de C que ficam entre o fêmur e a tíbia, nas faces interna (“medial”) e externa (“lateral”) do joelho. Elas consistem predominantemente em água e fibras de colágeno . Historicamente, a função dos meniscos não era clara, e alguns até os consideravam como vestígios de tecido embrionário como o apêndice. Por esse motivo, a excisão completa do menisco (“meniscectomia total”) não era raramente realizada no ambiente de um ruptura sintomática do menisco. Infelizmente, a meniscectomia total em pacientes jovens demonstrou acelerar drasticamente o desgaste degenerativo do joelho.
Funções críticas dos meniscos
Várias funções críticas dos meniscos para a manutenção da saúde do joelho têm estado bem- estabelecido. Estes incluem:
• Transmissão de carga – os meniscos são responsáveis por transmitir entre 50% a 70% das cargas através da articulação do joelho. Na sua ausência, essas cargas são transmitidas diretamente para a cartilagem articular nas extremidades dos ossos.
• Estabilidade articular – os meniscos são estabilizadores secundários do joelho em muitos planos e se tornam o estabilizador primário para frente para trás (“ântero-posterior”) movimento do joelho quando o atleta sofre um ligamento cruzado anterior (LCA rompido).
• Absorção de choque
• Lubrificação e nutrição articular
Anatomia dos meniscos
Os meniscos são pedaços de cartilagem “em forma de cunha” que ficam entre o osso da coxa (“fêmur”) e o osso da perna (“tíbia”) na articulação do joelho. Existem dois meniscos, um medial na “parte interna” do joelho e um lateral na “parte externa” do joelho. O menisco medial é em forma de C, enquanto o menisco lateral é mais semicircular. Ambos repousam na superfície tibial e são ancorados ao osso na frente e atrás do planalto (“raízes do menisco”).
Cada menisco pode ser dividido em porções com base (i) na localização dentro do joelho , ou (ii) irrigação sanguínea. Por localização, o menisco pode ser dividido em (i) corno posterior, (ii) corpo e (iii) corno anterior. Esses termos são úteis para descrever a localização das rupturas do menisco. Lágrimas em o corno posterior é o mais comum.
O suprimento sanguíneo do menisco vem da periferia, onde se liga ao revestimento da articulação do joelho (“cápsula”). Por esta razão, o um terço periférico dos meniscos são geralmente bem perfundidos, enquanto os aspectos internos têm um suprimento de sangue mais limitado e um potencial de cura correspondentemente limitado. Essas diferentes localizações que se deslocam de periférico para central foram chamadas de zonas “vermelho-vermelho”, “vermelho-branco” e “branco-branco”. Essa classificação se torna importante ao avaliar as rupturas do menisco e considerar sua capacidade de cicatrização após um cirurgia do menisco.
Classificações
Uma ruptura do menisco pode ser classificada de várias maneiras – por localização anatômica, pela proximidade do suprimento de sangue, etc. Vários padrões e configurações de laceração foram descritos. incluem:
• Rasgos radiais
• Rasgos em aba ou bico de papagaio
• Rasgos periféricos e longitudinais
• Rasgos no cabo do balde
• Rasgos de clivagem horizontais
• Complexo , lágrimas degenerativas
Essas lágrimas podem então ser classificadas por sua proximidade ao suprimento de sangue do menisco, ou seja, se estão localizadas no zonas “vermelho-vermelho”, “vermelho-branco” ou “branco-branco”.
A importância funcional dessas classificações, no entanto, é determinar se um menisco é REPAI RABLE.Dadas as funções criticamente importantes do menisco em atletas, ele deve ser preservado e reparado sempre que possível.
A capacidade de reparo de um menisco depende de uma série de fatores. Estes incluem:
• Idade
• Nível de atividade
• Padrão de rasgo
• Cronicidade do rasgo
• Lesões associadas (lesão do ligamento cruzado anterior)
• Potencial de cura
Lesões relacionadas com ruptura do menisco
Embora uma ruptura do menisco possa certamente ocorrer de forma isolada, muitas vezes são acompanhadas por outras lesões no joelho também. No cenário de trauma de alta energia, podem ocorrer fraturas associadas da tíbia proximal (“platô tibial”). As rupturas do menisco são relatadas como sendo tão comuns quanto 50% nessas fraturas.
Uma ruptura do menisco frequentemente acompanham as rupturas dos ligamentos cruzados anteriores e / ou colaterais também. O corno posterior do menisco medial é o estabilizador secundário para a translação ântero-posterior da articulação e, portanto, torna-se particularmente vulnerável a lesões com deficiência do ligamento cruzado anterior (o principal estabilizador ântero-posterior da articulação).
Sintomas
Uma ruptura do menisco pode se apresentar de várias maneiras. Às vezes, o atleta sente uma sensação de “estalo” durante um evento traumático. Geralmente, há dor significativa ao longo da linha articular do lado da laceração (medial ou lateral). Às vezes, os atletas podem continuar a andar sobre o joelho, enquanto outras lágrimas grandes podem causar muita dor para permitir a sustentação do peso. Às vezes, o padrão de ruptura pode fazer com que uma parte do menisco fique presa entre as superfícies da articulação ou dentro da fenda do joelho. Nesses casos, o joelho geralmente está travado e o atleta não consegue flexionar ou estender o joelho. Os sinais clássicos a serem observados em uma ruptura do menisco incluem:
• Dor, geralmente ao longo da linha articular do joelho
• O inchaço (“derrame” na articulação) geralmente se desenvolve devido à inflamação e / ou sangramento da lesão
• Incapacidade de estender ou flexionar totalmente o joelho sem desconforto
• Travamento ou travamento do joelho
• Fraqueza da perna, especialmente do músculo quadríceps. Isso pode ser evidente ao tentar erga a perna estendida ou suba e desça escadas.
Além de examinar os sinais e sintomas acima, um médico pode verificar a capacidade do atleta de agachar no joelho sem desconforto. O médico também pode realizar um teste de McMurray no qual o joelho é dobrado, esticado e girado na tentativa de prender a ruptura do menisco dentro da articulação. Se você tiver uma ruptura do menisco, esse movimento pode reproduzir cliques e dor.
Imagem estudos
Raios-x simples (radiografias) do joelho podem ser úteis para avaliar a presença de lesões associadas es como fraturas do planalto tibial ou avulsões de ligamento. Eles não irão, entretanto, confirmar ou descartar a presença de uma ruptura meniscal.
A ressonância magnética (RNM) do joelho se tornou o padrão ouro de estudos de imagem para uma ruptura meniscal. Essas imagens de alta resolução de múltiplas perspectivas permitem uma sensibilidade superior a 95% na detecção de ruptura do menisco. Além disso, eles fornecem informações valiosas sobre o padrão e a configuração da ruptura para ajudar no planejamento pré-operatório e na avaliação da capacidade de reparo da ruptura.
A ressonância magnética do joelho não só ajuda a definir a ruptura, mas permite a avaliação do outras estruturas anatômicas importantes do joelho. O estado dos ligamentos colaterais e cruzados, bem como as superfícies de cartilagem da articulação, podem ser avaliados cuidadosamente para ajudar a projetar o melhor plano de tratamento.
Tratamento para rotura do menisco
Com isso maior valorização da função meniscal, as técnicas cirúrgicas têm se concentrado na preservação e reparo, sempre que possível, em atletas. A artroscopia permitiu várias estratégias de reparo com invasão mínima e excelente visualização. No entanto, o padrão de ruptura deve ser reparável e o tecido tem a capacidade de cicatrizar para que o reparo seja bem-sucedido. Além disso, a idade do atleta, as expectativas e as lesões associadas também devem ser consideradas. Por esse motivo, nenhum conjunto definitivo de diretrizes pode ser fornecido para determinar quais lágrimas não devem ser tratadas, quais devem ser reparadas ou quais devem ser parcialmente excisadas (“meniscectomia parcial”). No entanto, alguns bons princípios gerais incluem:
• A largura da borda é o critério de prognóstico mais importante para a cura após o reparo do menisco. Portanto, rupturas longitudinais periféricas dentro de 3 mm (zona vascular “vermelha-vermelha”) da junção meniscocapsular devem ser reparadas. Rupturas longitudinais dentro de 3 a 6 mm de largura (zona vermelha e branca) têm menos sucesso previsível, mas ainda devem ser consideradas para reparo em pacientes mais jovens.
• Rupturas mais de 6 mm do suprimento de sangue periférico são geralmente avasculares e não são adequados para reparo.
• Lesões agudas traumáticas têm um melhor prognóstico de cura em comparação com lesões degenerativas crônicas.
• As rupturas longitudinais são mais fáceis de reparar do que o retalho, clivagem horizontal ou padrões degenerativos complexos.
• O tratamento da ruptura radial é controverso. Grandes rupturas radiais que se estendem para a periferia são tecnicamente fáceis de reparar e devem ser consideradas para reparo em pacientes jovens para restaurar as tensões do arco e a função de transmissão de carga do menisco.
• A idade não deve ser usada como um critério absoluto para determinar a viabilidade de reparo. Embora os pacientes mais jovens tenham um prognóstico mais favorável, uma cura bem-sucedida foi relatada em pacientes mais velhos.
• Taxas mais altas de falha foram observadas no cenário de joelhos instáveis secundários a forças de cisalhamento excessivas que impedem a cura. Portanto, um ligamento cruzado anterior (LCA) insuficiente deve ser reconstruído no momento do reparo do menisco. A reconstrução do LCA no momento do reparo do menisco foi associada a uma taxa mais favorável de cura do menisco.
• Rupturas de espessura parcial que são superficiais e estáveis (< 3 mm de profundidade e < 1 cm de comprimento) geralmente cicatrizam espontaneamente. Lesões de espessura parcial instáveis, no entanto, devem ser reparadas.
Cirurgia
Se uma ruptura meniscal é sintomática e limita a capacidade de um atleta de voltar a jogar, normalmente é tratada com cirurgia . A grande maioria das cirurgias de ruptura do menisco pode ser realizada artroscopicamente por meio de pequenas incisões na pele. A câmera é usada para visualizar e definir cuidadosamente o padrão de laceração.
Para lacerações irreparáveis, os fragmentos rasgados são tipicamente excisados e o menisco residual suavemente contornado. É tomado cuidado para preservar tanto tecido estável quanto possível para reter as funções importantes de transmissão de carga do menisco. Para rasgos reparáveis, instrumentos são introduzidos para refrescar as bordas rasgadas, alinhá-los (“reduzir” o rasgo) e suturar o rasgo. Várias técnicas para suturar as bordas do rasgo do menisco foram descritas. Estas se enquadram nas categorias gerais de reparo do rasgar totalmente de dentro da junta (“todo para dentro”), de dentro para fora da junta (reparo “de dentro para fora”) ou de fora para dentro (“fora para dentro”). Cada técnica tem seus pontos fortes e limitações associadas. Independentemente de qual seja utilizado, no entanto, o objetivo final é um menisco bem reduzido e um reparo seguro nas bordas rasgadas.
Se o suprimento de sangue para o local da laceração for tênue, o aumento com substâncias para promover a cura pode ser considerada. O coágulo de fibrina tem sido usado com alguma eficácia nesse sentido. O aumento do plasma rico em plaquetas no local da ruptura pode ser benéfico, e estudos estão em andamento para avaliar seus efeitos na cicatrização do menisco.
Recuperação da cirurgia
O programa de recuperação da cirurgia da ruptura do menisco é altamente dependente do procedimento específico realizado, bem como da natureza específica de sua lágrima. Suas expectativas e esporte também devem ser considerados.
Em geral, a meniscectomia parcial para rupturas irreparáveis permitirá uma recuperação mais rápida do que a cirurgia de reparo do menisco. Isso ocorre porque o intervalo de tempo para permitir a cicatrização do tecido não é necessário. Após a meniscectomia parcial, a descarga de peso é gradualmente permitida conforme tolerado e os exercícios são iniciados prontamente para atingir a amplitude de movimento total do joelho. Os exercícios de fortalecimento são posteriormente iniciados. Embora o tempo para retornar aos esportes seja variável, uma meta de 3 a 4 meses é geralmente viável.
Para cirurgia de menisco, um período de não descarga de peso e amplitude de movimento restrita geralmente é implementado no pós-operatório para otimizar o ambiente para a cicatrização dos tecidos. Um programa de amplitude de movimento e fortalecimento é posteriormente implementado. Em geral, uma meta de 6 meses para voltar a jogar é típica, mas pode demorar muito mais dependendo da gravidade do rasgo e das metas funcionais.
Tendo um menisco rasgado
Alguns princípios úteis de reabilitação para reparo menisco incluem:
• O efeito da configuração da ruptura e da amplitude de movimento do joelho na reabilitação do guia de cura do menisco.
• Cargas compressivas em rupturas longitudinais periféricas com o joelho em extensão normalmente reduzem as bordas da ruptura.
• Cargas compressivas em rupturas longitudinais periféricas em deslocamento de flexão. o corno posterior e as bordas do rasgo.
• Os meniscos se transladam posteriormente com a flexão do joelho, mas no mínimo de 0 a 60 graus. A lateral demonstra mais translação do que o menisco medial.
Alguns protocolos típicos para correção de cirurgia meniscal são:
Rupturas longitudinais periféricas: joelheira articulada no pós-operatório travada em extensão por 3-4 semanas . Suporte parcial de peso por 4 semanas com a cinta travada na extensão. Amplitude de movimento avançada e sustentação de peso ao longo de 3-6 semanas.Treinamento e fortalecimento específico para esportes em 6-8 semanas Não correr por 4 meses.
Rupturas radiais / Rupturas complexas: Joelheira articulada no pós-operatório é travada em extensão por 3-4 semanas. Suporte de peso com os dedos dos pés por 4 semanas com a cinta travada na extensão. A amplitude de movimento e a sustentação do peso são gradualmente avançados na cinta em 4-6 semanas.
1. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, Kemmler G, Benedetto KP. Osteoartrite após meniscectomia parcial artroscópica. Am J Sports Med 1995; 23: 240-244.
2. Hede A, Larsen E, Sandberg H. O resultado a longo prazo da meniscectomia total e parcial aberta relacionada à quantidade e ao local do menisco removido. Int Orthop 1992; 16: 122-125.
3. Diduch DR, Poelstra KA. A evolução da reparação do menisco all-inside. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 83-90.
4. King DJ e Matava MJ. Dispositivos de reparo de menisco totalmente internos. Operative Techniques in Sports Medicine 2004; 12: 161-169.
5. Medvecky MJ e Noyes FR. Abordagens cirúrgicas para os aspectos póstero-mediais e póstero-laterais do joelho. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13: 121-128.
6. Cohen DB e Wickiewicz TL. A técnica de fora para dentro para reparo de menisco artroscópico. Operative Techniques in Sports Medicine 2003; 11: 91-103.