Resumo
Este estudo teve como objetivo investigar as características clínicas da urossepsia e aumentar a conscientização sobre esse problema. Dos 112 pacientes com sepse inscritos, 36 foram identificados como tendo urossepsia. As bactérias envolvidas na infecção que levou à urossepsia incluíram Escherichia coli, espécies de Proteus, espécies de Enterococcus, espécies de Klebsiella, outros cocos Gram-positivos e Pseudomonas aeruginosa. Embora a disfunção órgão / sistema tenha aparecido mais cedo nos pacientes com urossepsia do que nos outros pacientes com sepse (versus horas), os pacientes com urossepsia apresentaram melhor prognóstico e menor taxa de mortalidade em 28 dias do que os outros (6% versus 37%). Na análise multivariada, o tipo de sepse (urossepsia, OR = 0,019, IC 95% = 0,001, 0,335,) e escore SOFA (OR = 1,896, IC 95% = 1,012, 3,554) permaneceram significativamente associados à sobrevivência. O tempo de admissão na unidade de terapia intensiva de 17 pacientes transferidos do Departamento de Cirurgia Urinária foi significativamente prolongado em comparação com aqueles transferidos de outros departamentos (versus horas). Em conclusão, a urossepsia sugere um melhor prognóstico, mas deve-se ter atenção na prática clínica, especialmente na cirurgia urinária.
1. Introdução
A urosepsia é a sepse que deriva de uma infecção do trato urogenital e é um problema comum documentado há muito tempo. Não foi definido até 2010 pela European Association of Urology (EAU). Em 20% a 30% dos pacientes com sepse, a infecção se origina no trato urinário e a urossepsia geralmente se desenvolve a partir de infecções do trato urinário (ITUs) adquiridas em uma comunidade ou hospital. A taxa de mortalidade globalmente aceita de sepse grave é de 20% a 42%. Cerca de 50% da sepse grave se origina de pneumonia, com 24% de infecção intraperitoneal e 5% a 7% de ITU. Semelhante à sepse induzida por outros tipos de infecções, a gravidade da urossepsia também está intimamente relacionada à função imunológica do paciente. Um estudo de 10 anos de choque de urossepsia, isto é, pressão arterial baixa e fluxo de oxigênio diminuído devido à sepse grave, relatou que 78% de 59 pacientes (54% mulheres) apresentavam obstrução do trato urinário, 22% apresentavam distúrbio urinário óbvio, e 17% apresentaram após receber intervenção cirúrgica. Além disso, a pielonefrite induzida por doenças obstrutivas pode ser causada por cálculos urinários (65%), tumores (21%), gestação (5%), anomalias do trato urinário (5%) e cirurgia (4%). Em resumo, os seguintes fatores são de alto risco para urossepsia: idade avançada, sexo feminino, diabetes, imunossupressão (transplante de órgãos), uso de quimioterapia ou esteróides, AIDS, insuficiência renal crônica, anemia, diâmetro da pedra > 2,5 cm e tempo de operação extremamente longo.
Os objetivos deste estudo são investigar as características clínicas da urossepsia e aumentar a conscientização sobre este problema para que receba a atenção necessária por parte de urologistas e intensivistas.
2. Materiais e métodos
2.1. Sujeitos
Este foi um estudo de coorte prospectivo. Incluiu 112 indivíduos com sepse grave entre junho de 2010 e agosto de 2013, de acordo com as diretrizes do American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. Os critérios de inclusão para este estudo foram pacientes de 18 a 80 anos de idade e com diagnóstico preciso de sepse grave. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) tumor maligno, (2) insuficiência renal crônica e (3) hemorragia cerebral ou infarto cerebral. Dos 112 pacientes, 36 foram diagnosticados com urossepsia, denominado grupo de urossepsia, e o restante com outros tipos de sepse foi considerado grupo controle. Todos os indivíduos incluídos no estudo forneceram consentimento informado por escrito. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do The First People’s Hospital de Foshan, China.
2.2. Coleta de dados demográficos
As informações demográficas, incluindo a idade e o sexo dos pacientes e características relacionadas à doença, como o momento em que ocorreu a disfunção de órgão / sistema e o momento em que médicos intensivos foram solicitados a fornecer diagnósticos assistentes e resultados clínicos, foram coletados para ambos os grupos. Fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica (APACHE) pontuação II, pontuação Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), HLA-DR, doenças concomitantes e testes bioquímicos padrão também foram avaliados.
2.3. Métodos estatísticos
O software SPSS 17.0 (SPSS Inc., IL, EUA) foi usado para a análise dos dados. Os dados medidos foram expressos como média ± desvio padrão () e foram comparados usando o -teste. Os dados de contagem foram comparados usando teste. foi considerado significativo. Múltiplas análises logísticas foram conduzidas para avaliar o fator de risco para urossepsia.
3. Resultados
3.1.Dados demográficos e características
Os grupos de urossepsia e de controle mostraram dados demográficos de fundo diferentes, como idade e sexo. As pontuações do APACHE II refletindo a gravidade dos casos, as pontuações SOFA que avaliam a disfunção de órgão / sistema e o HLA-DR que indica o estado imunológico de pacientes com sepse não foram significativamente diferentes entre os dois grupos (Tabela 1).
3.2. Gravidade da doença ao entrar na UTI
A comparação da gravidade da doença entre os dois grupos ao entrar na UTI dentro de 24 horas da admissão hospitalar é mostrada na Tabela 1. A disfunção órgão / sistema no grupo de urossepsia foi encontrada para ocorrer mais cedo do que no grupo de controle (versus horas). Além disso, as contagens de leucócitos e plaquetas diminuíram significativamente e a procalcitonina (PCT) como um indicador de inflamação aumentou significativamente (tudo dentro) no grupo de urossepsia, mas o tempo para entrar na UTI, bilirrubina, pressão arterial média (MAP), creatinina e o índice de oxigenação não foi significativamente diferente do grupo controle.
Durante o tratamento intra-UTI, os dois grupos não foram significativamente diferentes no uso de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial, terapia de substituição renal contínua (CRRT ), ou dispositivos de assistência ao fígado (Tabela 1). A proporção de ventilação mecânica aumentou no grupo de controle, mas, no grupo de urossepsia, a taxa positiva de hemocultura foi extremamente alta se os pacientes com urossepsia entraram na UTI após a operação ou por outras vias. Assim, o estudo concluiu que o grupo de urossepsia com menor permanência na UTI, prognóstico favorável e menor taxa de mortalidade em 28 dias (6% versus 37%) foi melhor do que o grupo controle.
3.3. Análise multivariada
Para descobrir os fatores de risco associados à mortalidade em pacientes com sepse, variáveis clínicas e investigativas, como tipo de paciente com sepse, sexo, idade, doença combinada, hemoculturas positivas, pontuação APACHE II, SOFA pontuação e tempo antes do envio à UTI foram avaliados inicialmente pela análise univariada. Os fatores que foram significativos na análise univariada foram então submetidos à análise de regressão logística multivariada. Na análise multivariada, foram incluídas seis variáveis com diferenças estatísticas na análise univariada: tipo de sepse, idade, doença combinada, escore APACHE II, escore SOFA e tempo até o envio à UTI (Tabela 2). O tipo de sepse (urossepsia) e o escore SOFA permaneceram significativamente associados à sobrevida (OR = 0,019, IC 95% = 0,001, 0,335 e OR = 1,896, IC 95% = 1,012, 3,554, resp.), Mas as outras variáveis mostrou tendência a estar associada à infecção.
3.4. Análise de subgrupo de urossepsia
Para a análise de subgrupo de urossepsia, os 17 casos transferidos para o Departamento de Medicina Intensiva do Departamento de Cirurgia Urinária foram comparados com aqueles transferidos de outros departamentos (, grupo controle-urossepsia) , incluindo os departamentos de nefrologia, emergência ou geriatria. Nos 17 casos transferidos, os intensivistas passaram um tempo significativamente mais longo auxiliando no diagnóstico e tratamento antes da transferência em comparação com o grupo controle-urossepsia (versus horas). Outros indicadores, como escores APACHE II, escores SOFA, uso de ventilação mecânica, CRRT, uso de drogas vasoativas, contagem de leucócitos, contagem de plaquetas, PAM, nível de creatinina, nível de bilirrubina, taxa de hemocultura positiva ou taxa de mortalidade não foram significativamente diferentes de o grupo controle-urossepsia (Tabela 3).
4. Discussão
O objetivo deste estudo foi descrever as características clínicas de pacientes com urossepsia grave para aumentar a conscientização sobre essa forma de sepse. Apesar de a urossepsia estar associada a um bom prognóstico e baixa mortalidade, deve-se lembrar que a base de uma terapia de sepse bem-sucedida é o curto tempo de tratamento.
Este estudo mostrou dados demográficos significativamente diferentes entre as urossepsias grupo e o grupo controle. Isso provavelmente ocorreu porque uma proporção dos pacientes no grupo da urossepsia havia recebido tratamento cirúrgico e era relativamente jovem e, portanto, o número e a proporção de doenças básicas foram menores nesse grupo do que no grupo controle. A diferença na distribuição de gênero se deve ao fato de que as mulheres são mais propensas a infecções urinárias. No presente estudo, a proporção de mulheres (53%) foi basicamente semelhante a estudos anteriores, mas a proporção de pacientes pós-operatórios foi obviamente aumentada, provavelmente porque o First Peoples Hospital of Foshan é o único hospital de Grau III Classe A na cidade de Foshan, e, assim, todas as cirurgias difíceis em Foshan são transferidas e realizadas no Departamento de Cirurgia Urinária deste hospital.
A análise de regressão logística multivariada foi usada quando as variáveis eram significativas na análise univariada.No presente estudo, seis variáveis foram incluídas na análise multivariada, e o tipo de sepse (urossepsia) e o escore SOFA permaneceram significativamente associados à sobrevida, enquanto idade, combinação de doença, escore APACHE II e tempo antes de ser enviado à UTI mostraram uma tendência a estar associada à sobrevivência.
As bactérias responsáveis pela urossepsia incluem Escherichia coli, espécies de Proteus, espécies de Enterococcus, espécies de Klebsiella, outros cocos Gram-positivos (G +) e Pseudomonas aeruginosa. Para pacientes com disfunção imunológica óbvia, infecção por fungos monilia (Candida albicans) ou Pseudomonas podem aparecer na cultura bacteriana. As classificações das causas neste estudo foram semelhantes às relatadas anteriormente, mas as composições bacterianas eram obviamente diferentes, uma vez que E. coli representou 58% (), espécies de Proteus bacillus vulgaris representaram 8% (), espécies de Enterococcus e espécies de Klebsiella representaram para 11% (), outros cocos G + representaram apenas 6% (), e 17% () não tiveram resultados de cultura. Uma comparação da bactéria patogênica envolvida na urossepsia encontrada neste estudo e publicada em estudos anteriores é apresentada na Tabela 4, embora a maioria dos estudos anteriores não tenha feito distinção entre pacientes que desenvolveram urossepsia e aqueles que tiveram ITU com risco de desenvolver urosepse. A Tabela 4 mostra que diferentes estudos tiveram diferentes taxas de infecção com diferentes espécies bacterianas. As diferenças podem ser atribuídas a diferenças populacionais e geográficas, bem como ao fato de que a maioria dos casos no estudo atual foram os primeiros. Compreender as bactérias envolvidas no desenvolvimento da urossepsia é uma parte importante do desenvolvimento de terapias com antibióticos bem-sucedidas para evitar o desenvolvimento de urossepsia por ITU ou auxiliar no tratamento rápido após o desenvolvimento da urossepsia. Como todos esses estudos sugerem que a urossepsia é mais comumente causada por E. coli (ao contrário de outros pacientes com sepse no presente estudo), isso deve ser considerado pelo uso de antibióticos adequados em pacientes de alto risco.
As ferramentas de diagnóstico da urossepsia não são complexas; no entanto, a urossepsia ocorre e se desenvolve rapidamente. Os resultados deste estudo mostram que, ao entrar na UTI, a contagem de leucócitos obviamente diminuiu em 64% dos pacientes () e a contagem de plaquetas diminuiu em 53% dos pacientes. No entanto, o PCT aumentou significativamente, e os resultados do teste em 33% dos pacientes () ultrapassaram o limite de 200 ng / mL, muito acima dos valores necessários para sugerir urossepsia, provavelmente porque os pacientes do grupo de urossepsia eram mais jovens e apresentavam menos problemas básicos doenças em comparação com o grupo de controle. No entanto, os dois grupos não foram significativamente diferentes na gravidade da doença, incidência de disfunção de órgão / sistema, escores SOFA ou HLA-DR. A disfunção órgão / sistema no grupo de urossepsia ocorreu obviamente mais cedo do que no grupo de controle. Como o suprimento de sangue urinário era rico e as taxas de hemocultura positivas obviamente altas, considerou-se que o grupo de urossepsia sofria de bacteremia e / ou envenenamento do sangue imediatamente após o início, levando assim rapidamente à disfunção de órgão / sistema.
De acordo com as Diretrizes da UAE para Diagnóstico e Tratamento de Cálculos Urinários de 2006, o envenenamento do sangue é induzido por pressão excessivamente alta no sistema coletor renal, que se deve a problemas operacionais intraoperatórios. Deve-se observar que, com cálculos complicados por infecção, a perfusão e a lavagem rápidas no intraoperatório aumentam a pressão intrarrenal e provavelmente permitem que bactérias ou toxinas entrem no sangue e induzam bacteremia ou toxemia. As medidas apropriadas incluem o uso preventivo de antibióticos antes da operação, suavização do fluxo de saída do perfusato durante a operação e redução da pressão de hipoperfusão. A urossepsia é a complicação mais grave da nefrolitotomia percutânea e as taxas de incidência de complicações relevantes são as seguintes: bacteremia (23%), endotoxemia (34%), febre (25%) e choque séptico (0,3% –2,5%). Deve-se observar que, entre as ITUs adquiridas em hospital tratadas por cirurgia urinária, a taxa média de incidência de urossepsia foi de 12%, mas, em outras áreas, as taxas de incidência de sepse grave e choque séptico foram 2% e 0,3%, respectivamente. A taxa de mortalidade de urossepsia analisada estatisticamente foi de 25% -60%, mas, na realidade, em comparação com o choque séptico induzido por infecções em outros órgãos / sistemas, a taxa de mortalidade de choque séptico induzido por ITU foi obviamente menor; apesar da falta de evidências definitivas, esse fenômeno muito provavelmente está relacionado à drenagem cirúrgica.Na análise do subgrupo de urossepsia, entre os 17 casos transferidos do Departamento de Cirurgia Urinária para o Departamento de Medicina Intensiva, os médicos de medicina intensiva despenderam um tempo significativamente maior no assistente de diagnóstico e tratamento do que no grupo de controle, provavelmente relacionado a observação pós-operatória inadequada e atenção insuficiente.
5. Conclusões
A urossepsia é geralmente relatada como tendo baixas taxas de mortalidade e desfechos favoráveis em comparação com a sepse induzida em outro órgão / sistema ou tecidos. No entanto, é necessário prestar atenção suficiente a ele, especialmente nos departamentos de cirurgia.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo .
Agradecimento
Este trabalho foi apoiado pelo projeto de plataforma de inovação científica e tecnológica de Foshan.