Neste artigo
Importância dos eventos traumáticos
Em sua formulação inicial do DSM-III, um evento traumático foi conceituado como um estressor catastrófico que estava fora do alcance da experiência humana usual. Os autores do diagnóstico de PTSD original tinham em mente eventos como guerra, tortura, estupro, o Holocausto nazista, os bombardeios atômicos de Hiroshima e Nagasaki, desastres naturais (como terremotos, furacões e erupções vulcânicas) e desastres de origem humana (como explosões de fábricas, quedas de aviões e acidentes automobilísticos). Eles consideraram os eventos traumáticos claramente diferentes dos estressores muito dolorosos que constituem as vicissitudes normais da vida, como divórcio, fracasso, rejeição, doença grave, reveses financeiros e assim por diante. (Por essa lógica, as respostas psicológicas adversas a tais “estressores comuns” seriam, nos termos do DSM-III, caracterizadas como Transtornos de Ajustamento em vez de PTSD.) Essa dicotomização entre traumáticos e outros estressores foi baseada na suposição de que, embora a maioria dos indivíduos tenha a capacidade de lidar com o estresse comum, suas capacidades adaptativas tendem a ser sobrecarregadas quando confrontados por um estressor traumático.
O PTSD é único entre os diagnósticos psiquiátricos devido à grande importância atribuída ao agente etiológico, o estressor traumático. Na verdade, não se pode fazer um diagnóstico de TEPT, a menos que o paciente realmente atenda ao “critério do estressor”, o que significa que ele ou ela foi exposto a um evento considerado traumático. A experiência clínica com o diagnóstico de TEPT tem mostrado, entretanto, que existem diferenças individuais quanto à capacidade de lidar com o estresse catastrófico. Portanto, enquanto a maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos não desenvolvem PTSD, outras desenvolvem a síndrome completa. Tais observações levaram ao reconhecimento de que o trauma, como a dor, não é um fenômeno externo que pode ser completamente objetificado. Como a dor, a experiência traumática é filtrada por processos cognitivos e emocionais antes de poder ser avaliada como uma ameaça extrema. Por causa das diferenças individuais neste processo de avaliação, diferentes pessoas parecem ter diferentes limiares de trauma, algumas mais protegidas e outras mais vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas clínicos após a exposição a situações extremamente estressantes. Embora haja atualmente um interesse renovado nos aspectos subjetivos da exposição traumática, deve-se enfatizar que eventos como estupro, tortura, genocídio e forte estresse na zona de guerra são vivenciados como eventos traumáticos por quase todos.
Revisões dos critérios de diagnóstico de PTSD
Os critérios de diagnóstico do DSM-III para PTSD foram revisados no DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) e DSM-IV -TR (2000) (2-5). Uma síndrome muito semelhante é classificada na CID-10 (Classificação CID-10 de Transtornos Mentais e Comportamentais: Descrições Clínicas e Diretrizes de Diagnóstico) (6). Um achado importante, que não era aparente quando o PTSD foi proposto pela primeira vez como diagnóstico em 1980, é que ele é relativamente comum. Dados recentes da National Comorbidity Survey Replication indicam que as taxas de prevalência de PTSD ao longo da vida são 3,6% e 9,7%, respectivamente, entre homens e mulheres americanos (7). As taxas de PTSD são muito mais altas em contextos pós-conflito, como Argélia (37%), Camboja (28%), Etiópia (16%) e Gaza (18%) (8).
DSM- IV Os critérios de diagnóstico para PTSD incluíram uma história de exposição a um evento traumático e sintomas de cada um dos três grupos de sintomas: lembranças intrusivas, sintomas de esquiva / entorpecimento e sintomas de hiperexcitação. Um quinto critério dizia respeito à duração dos sintomas; e, um sexto critério estipulou que os sintomas de PTSD devem causar sofrimento significativo ou prejuízo funcional.
A última revisão, o DSM-5 (2013), fez uma série de revisões notáveis baseadas em evidências nos critérios de diagnóstico de PTSD , com importantes implicações conceituais e clínicas (9). Em primeiro lugar, porque se tornou aparente que o PTSD não é apenas um transtorno de ansiedade baseado no medo (conforme explicado no DSM-III e no DSM-IV), o PTSD no DSM-5 se expandiu para incluir apresentações anedônicas / disfóricas, que são mais proeminentes . Essas apresentações são marcadas por cognições negativas e estados de humor, bem como sintomas comportamentais perturbadores (por exemplo, raiva, impulsividade, imprudência e autodestrutivos). Além disso, como resultado de mudanças no diagnóstico baseadas em pesquisas, o PTSD não é mais classificado como um Transtorno de Ansiedade. O PTSD agora é classificado em uma nova categoria, Transtornos Relacionados ao Trauma e ao Estressor, em que o início de todos os transtornos foi precedido pela exposição a um evento ambiental traumático ou adverso. Outras mudanças nos critérios de diagnóstico serão descritas abaixo.
Critérios DSM-5 para diagnóstico de PTSD
Conforme observado acima, o critério de estressor “A” especifica que uma pessoa foi exposta a um evento catastrófico envolvendo morte ou lesão real ou ameaçada, ou uma ameaça à sua integridade física ou a outros (como violência sexual). A exposição indireta inclui aprender sobre a morte violenta ou acidental ou perpetração de violência sexual a um ente querido. A exposição por meio de mídia eletrônica (por exemplo, imagens televisadas dos ataques de 11 de setembro ao World Trade Center) não é considerada um evento traumático. Por outro lado, a exposição indireta repetida (geralmente como parte das responsabilidades profissionais) às consequências horríveis e horríveis de um evento traumático (por exemplo, pessoal da polícia, manipuladores de corpos, etc.) é considerada traumática.
Antes de descrever os grupos de sintomas de BE, é importante entender que uma nova característica do DSM-5 é que todos esses sintomas devem ter começado ou sido significativamente exacerbados após a exposição ao evento traumático.
O critério de lembrança “B” ou intrusivo inclui sintomas que são talvez os sintomas mais distintos e facilmente identificáveis de PTSD. Para indivíduos com PTSD, o evento traumático permanece, às vezes por décadas ou toda a vida, uma experiência psicológica dominante que retém seu poder de evocam pânico, terror, medo, tristeza ou desespero. Essas emoções se manifestam durante imagens diurnas intrusivas do evento, pesadelos traumáticos e reconstituições vívidas conhecidas como flashbacks de PTSD (que são episódios dissociativos des). Além disso, os estímulos relacionados ao trauma que desencadeiam lembranças do evento original têm o poder de evocar imagens mentais, respostas emocionais e reações fisiológicas associadas ao trauma. Os pesquisadores podem usar esse fenômeno para reproduzir os sintomas do TEPT em laboratório, expondo os indivíduos afetados a estímulos visuais ou auditivos relacionados a traumas (10).
O “C” ou critério de evitação consiste em estratégias comportamentais que os pacientes de TEPT usam na tentativa de reduzir a probabilidade de se exporem a estímulos relacionados ao trauma. Os pacientes de TEPT também usam essas estratégias na tentativa de minimizar a intensidade de sua resposta psicológica, caso sejam expostos a tais estímulos. As estratégias comportamentais incluem evitar qualquer pensamento ou situação que possa suscitar memórias traumáticas angustiantes. Em sua manifestação extrema, o comportamento de evitação pode parecer superficialmente agorafobia, porque o indivíduo com TEPT tem medo de sair de casa por medo de enfrentar lembretes do (s) evento (s) traumático (s).
Os sintomas incluídos no “D” ou cognições negativas e critério de humor refletem alterações persistentes nas crenças ou humor que se desenvolveram após a exposição ao evento traumático. Pessoas com PTSD geralmente têm cognições errôneas sobre as causas ou consequências do evento traumático que os leva a culpar a si próprios ou aos outros. Uma avaliação errônea relacionada é a crença comum de que alguém é inadequado, fraco ou permanentemente alterado para pior desde a exposição ao evento traumático ou que as expectativas sobre o futuro foram permanentemente alteradas por causa do evento (por exemplo, “nada de bom pode acontecer comigo “, não se pode confiar em ninguém”, “o mundo é totalmente perigoso”, “as pessoas sempre tentarão me controlar”). Além de avaliações negativas sobre o passado, o presente e o futuro, as pessoas com PTSD têm uma ampla variedade de estados emocionais negativos, como raiva, culpa ou vergonha. A amnésia psicogênica dissociativa está incluída neste grupo de sintomas e envolve o corte da experiência consciente de memórias e sentimentos baseados em trauma. Outros sintomas incluem diminuição do interesse em atividades significativas e sentimento de distanciamento ou Finalmente, embora os indivíduos com PTSD sofram de emoções negativas persistentes, eles são incapazes de experimentar sentimentos positivos como amor, prazer ou alegria. O afeto restrito torna extremamente difícil manter um relacionamento conjugal íntimo ou relacionamento interpessoal significativo.
Os sintomas incluídos no “E” ou alterações no critério de excitação ou reatividade se assemelham mais àqueles observados em transtornos de ansiedade generalizada e pânico . Embora sintomas como insônia e prejuízo cognitivo sejam sintomas de ansiedade genéricos, a hipervigilância e o susto são mais característicos do TEPT. A hipervigilância no PTSD às vezes pode se tornar tão intensa a ponto de parecer uma paranóia franca. A resposta ao susto tem um substrato neurobiológico único e pode, na verdade, ser o sintoma mais patognomônico de PTSD. O Critério D2 do DSM-IV, irritabilidade ou explosões de raiva, foi separado em componentes emocionais (por exemplo, D4) e comportamentais (por exemplo, E1) no DSM-5. Explosões de irritação e raiva podem às vezes ser expressas como comportamento agressivo. comportamento imprudente e autodestrutivo, como atos impulsivos, sexo inseguro, direção imprudente e comportamento suicida, foram incluídos no DSM-5, como Critério E2.
O “F” ou critério de duração especifica que os sintomas devem persistir por pelo menos um mês antes que o PTSD possa ser diagnosticado.
O “G” ou critério de significância funcional especifica que o sobrevivente deve experimentar sofrimento social, ocupacional ou outro sofrimento significativo como resultado desses sintomas.
O “H” ou critério de exclusão especifica que os sintomas não são devidos a medicamentos, uso de substâncias ou outras doenças.
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Avaliação do PTSD
Desde 1980, tem havido uma grande atenção dedicada ao desenvolvimento de instrumentos para avaliar o PTSD. Keane e associados (10), trabalhando com veteranos da zona de guerra do Vietnã, primeiro desenvolveram técnicas de avaliação psicométrica e psicofisiológica que provaram ser válidas e confiáveis. Outros investigadores modificaram esses instrumentos de avaliação e os usaram com sobreviventes de desastres naturais, sobreviventes de estupro / incesto e outros indivíduos traumatizados. Essas técnicas de avaliação têm sido utilizadas nos estudos epidemiológicos mencionados acima e em outros protocolos de pesquisa.
Neurobiologia
A pesquisa neurobiológica indica que o PTSD pode estar associado a alterações neurobiológicas estáveis nos sistemas nervosos central e autônomo. As alterações psicofisiológicas associadas ao PTSD incluem hiperestimulação do sistema nervoso simpático, aumento da sensibilidade e aumento do reflexo de piscar do olho do sobressalto acústico e anormalidades do sono. Anormalidades neurofarmacológicas e neuroendócrinas foram detectadas na maioria dos mecanismos cerebrais que evoluíram para o enfrentamento, adaptação e preservação das espécies. Estes incluem os sistemas noradrenérgico, hipotálamo-hipófise-adrenocortical, serotonérgico, glutamatérgico, tireoidiano, opióide endógeno e outros. A imagem cerebral estrutural sugere redução do volume do hipocampo e do cingulado anterior. A imagem cerebral funcional sugere atividade excessiva da amígdala e redução da ativação do córtex pré-frontal e do hipocampo. Esta informação é revisada extensivamente em outro lugar (11-12).
Expressão longitudinal
A pesquisa longitudinal mostrou que o PTSD pode se tornar um transtorno psiquiátrico crônico e pode persistir por décadas e às vezes por toda a vida. Pacientes com PTSD crônico frequentemente apresentam um curso longitudinal marcado por remissões e recidivas. Há também uma variante tardia do PTSD, em que os indivíduos expostos a um evento traumático não exibem a síndrome completa de PTSD até meses ou anos depois. O “início retardado” do DSM-IV foi alterado para “expressão retardada” no DSM-5 para esclarecer que embora os critérios diagnósticos completos possam não ser atendidos até pelo menos 6 meses após o trauma, o início e a expressão de alguns sintomas podem ser imediato. Normalmente, o fator precipitante é uma situação que se assemelha ao trauma original de uma forma significativa (por exemplo, um veterano de guerra cujo filho é enviado para uma zona de guerra ou um sobrevivente de estupro que é assediado sexualmente ou agredido anos depois).
Condições co-ocorrentes
Se um indivíduo atende aos critérios diagnósticos para PTSD, é provável que ele cumpra os critérios do DSM-5 para um ou mais diagnósticos adicionais (13). , esses diagnósticos de comorbidade incluem transtornos afetivos maiores, distimia, transtornos de abuso de álcool ou substâncias, transtornos de ansiedade ou transtornos de personalidade. Há uma dúvida legítima se a alta taxa de comorbidade diagnóstica observada com PTSD é um artefato de nossas regras atuais de tomada de decisão para o PTSD diagnóstico, uma vez que não há critérios de exclusão no DSM-5. Em qualquer caso, altas taxas de comorbidade complicam as decisões de tratamento em relação aos pacientes com TEPT, uma vez que o clínico deve decidir se trata os transtornos comórbidos concomitantemente ou sequencialmente.
Classificação e subtipos
O TEPT não é mais considerado um Transtorno de Ansiedade, mas foi reclassificado como um Trauma e Transtorno Relacionado ao Estressor porque tem uma série de apresentações clínicas, conforme discutido anteriormente. Além disso, dois novos subtipos foram incluídos no DSM-5. O subtipo dissociativo inclui indivíduos que atendem a todos os critérios de PTSD, mas também apresentam despersonalização ou desrealização (por exemplo, alterações na experiência de si mesmo e do mundo, respectivamente). O subtipo pré-escolar se aplica a crianças de seis anos de idade ou menos; tem menos sintomas (especialmente no grupo “D” porque é difícil para crianças relatarem seus pensamentos e sentimentos íntimos) e também tem limiares de sintomas mais baixos para atender a todos os critérios de PTSD.
Questões a serem consideradas
As perguntas que permanecem sobre a própria síndrome incluem: qual é o curso clínico do PTSD não tratado; existem outros subtipos de PTSD; qual é a distinção entre fobia simples traumática e PTSD; e qual é a fenomenologia clínica de prolongado e repetido trauma?Com relação a este último, Herman (14) argumentou que a formulação atual de PTSD falha em caracterizar os principais sintomas de PTSD comumente vistos em vítimas de violência interpessoal prolongada e repetida, como abuso doméstico ou sexual e tortura política. Ela propôs uma formulação diagnóstica alternativa, “PTSD complexo”, que enfatiza sintomas múltiplos, somatização excessiva, dissociação, mudanças no afeto, mudanças patológicas nos relacionamentos e mudanças patológicas na identidade. Embora esta formulação seja atraente para os médicos que lidam com indivíduos que foram repetidamente traumatizados, as evidências científicas em apoio à formulação complexa de PTSD são esparsas e inconsistentes. Por esse motivo, não foi incluído no DSM-5 como subtipo de PTSD. É possível que o subtipo dissociativo, que tem sólido suporte científico, venha a ser o subtipo diagnóstico que incorpora muitos ou todos os sintomas descritos inicialmente por Herman.
O PTSD também foi criticado do ponto de vista de psicologia transcultural e antropologia médica, especialmente com respeito a refugiados, requerentes de asilo e vítimas de tortura política de regiões não ocidentais. Alguns médicos e pesquisadores que trabalham com esses sobreviventes argumentam que, uma vez que o PTSD geralmente é diagnosticado por médicos de países industrializados ocidentais que trabalham com pacientes de origens semelhantes, o diagnóstico não reflete com precisão o quadro clínico de indivíduos traumatizados de sociedades e culturas tradicionais não ocidentais . É claro, no entanto, que o TEPT é um diagnóstico válido transculturalmente (15). Por outro lado, existe uma variação transcultural substancial e a expressão do TEPT pode ser diferente em diferentes países e contextos culturais, mesmo quando os critérios diagnósticos do DSM-5 são atendidos (16).
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Tratamento para PTSD
Tratamentos mais eficazes para PTSD
As muitas abordagens terapêuticas oferecidas aos pacientes de PTSD são apresentadas em Foa, Keane, Friedman e Cohen (2009) livro abrangente sobre tratamento (17). As intervenções mais bem-sucedidas são a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a medicação. Excelentes resultados foram obtidos com abordagens de TCC, como a terapia de exposição prolongada (PE ) e Terapia de Processamento Cognitivo (CPT), especialmente com mulheres vítimas de trauma sexual infantil ou adulto, militares e veteranos com trauma relacionado à guerra e sobreviventes de acidentes graves com veículos motorizados. O sucesso também foi relatado com dessensibilização e reprocessamento de movimentos oculares ( EMDR) e terapia de inoculação de estresse (SIT). A sertralina (Zoloft) e a paroxetina (Paxil) são inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) que são os primeiros medicamentos a receber a aprovação do FDA como tratamentos indicados para PTSD. Outros antidepressivos também são resultados eficazes e promissores foram obtidos recentemente com o antagonista alfa-1 adrenérgico, prazosina (18).
Uma opção terapêutica frequente para pacientes com TEPT afetados de leve a moderadamente é a terapia de grupo, embora o suporte empírico para isso seja escasso . Em tal cenário, o paciente de PTSD pode discutir memórias traumáticas, sintomas de PTSD e déficits funcionais com outras pessoas que tiveram experiências semelhantes. Essa abordagem tem sido mais bem-sucedida com veteranos de guerra, vítimas de estupro / incesto e sobreviventes de desastres naturais. É importante que os objetivos terapêuticos sejam realistas porque, em alguns casos, o PTSD é um transtorno psiquiátrico crônico, complexo (por exemplo, com muitos diagnósticos e sintomas comórbidos) e gravemente debilitante que nem sempre responde aos tratamentos disponíveis atualmente. Resick, Nishith e Griffin (2003) mostraram, no entanto, que resultados muito bons utilizando a Terapia de Processamento Cognitivo (TCP) baseada em evidências podem ser alcançados, mesmo com pacientes tão complicados (19); e, mais recentemente, o grupo CPT mostrou resultados promissores (20-21). Um achado recente notável é a eficácia do grupo CPT, adaptado para analfabetismo e risco de violência contínua, com sobreviventes de traumas sexuais na República Democrática do Congo (22). A esperança permanece, no entanto, de que nosso conhecimento crescente sobre PTSD nos permitirá projetar outras intervenções eficazes para pacientes que sofrem deste transtorno.
Intervenções rápidas para sobreviventes de trauma
Há grande interesse em intervenções rápidas para indivíduos gravemente traumatizados, especialmente com respeito a desastres civis, mobilizações militares e pessoal de emergência (pessoal médico, polícia, e bombeiros). Isso se tornou um grande problema de política e saúde pública desde a massiva traumatização causada pelos ataques terroristas de 11 de setembro no World Trade Center, o furacão Katrina, o tsunami asiático, o terremoto haitiano, as guerras no Iraque e Afeganistão e outros traumáticos de grande escala eventos. Atualmente, há controvérsias sobre quais intervenções funcionam melhor durante as consequências imediatas de um trauma.A pesquisa sobre o debriefing de estresse de incidente crítico (CISD), uma intervenção amplamente utilizada, trouxe resultados decepcionantes no que diz respeito à sua eficácia para atenuar o sofrimento pós-traumático ou para evitar o desenvolvimento posterior de PTSD. O Centro Nacional de PTSD e o Centro Nacional de Estresse Traumático Infantil desenvolveram uma intervenção precoce alternativa, Primeiros Socorros Psicológicos, que está disponível online, mas que ainda não foi submetida a uma avaliação rigorosa. Por outro lado, a terapia cognitivo-comportamental breve se mostrou muito eficaz em ensaios clínicos randomizados (23).
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