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Diagnóstico de patologia da plica medial

Um dos pontos mais importantes no diagnóstico de patologia da plica sinovial medial é obter uma história apropriada do paciente . Os pacientes geralmente descrevem uma dor surda, dolorida e que aumenta com a atividade. Quando solicitados a apontar para a área de sua dor, eles comumente apontarão para o aspecto proximidadesomedial do joelho, proximal à linha articular medial. Embora alguns pacientes possam notar uma história de trauma nesta área do joelho, a maioria dos pacientes não tem nenhuma história específica de trauma na plica medial. Mais da metade dos pacientes tem histórico de participação em algum tipo de atividade extenuante que requer movimentos repetitivos de flexão e extensão do joelho, o que irrita a articulação patelofemoral.

A maioria dos pacientes reclamará de um tipo de dor dolorida. o aspecto medial do joelho, que é agravado pela atividade e pode ser particularmente incômodo à noite. Suas queixas de dor noturna nessa área do joelho devem-se aos efeitos da inflamação, que podem ser particularmente incômodos durante as atividades. Os pacientes mais comumente se queixam de dor devido a atividades que estressam as articulações patelofemorais, como subir e descer escadas, agachar-se e curvar-se e levantar-se de uma cadeira após ficar sentado por um longo período de tempo. Além disso, eles podem notar dificuldade em ficar sentado por longos períodos de tempo sem ter que mover e alongar os joelhos. Eles também podem reclamar de um problema na face anteromedial do joelho ao se levantarem de uma cadeira após longos períodos sentados. Em alguns pacientes, o travamento da plica pode se apresentar como um evento de pseudo-travamento no joelho quando eles ficam sentados por um longo período de tempo e se levantam pela primeira vez. Alguns pacientes podem descrever esses eventos de pseudo-bloqueio como instabilidade ou travamento da patela. Clicar, ceder e pseudo-travamento foram relatados em aproximadamente 50% de todos os pacientes que apresentam irritação da plica medial. Os pacientes que podem ter problemas com derrames relacionados à atividade também podem se queixar de dor na região anterior do joelho. Embora essas efusões relacionadas à atividade possam não ser causadas diretamente pela patologia da plica medial e sejam mais comumente devidas à fraqueza do mecanismo do quadríceps subjacente, rupturas meniscais e / ou osteoartrite, podem causar irritação secundária da plica medial. Além disso, os pacientes que tiveram fraqueza pós-operatória ou pós-lesão em suas extremidades afetadas podem desenvolver dor no aspecto anteromedial do joelho na região da plica sinovial medial.

Um diagnóstico definitivo de irritação da plica medial geralmente é obtido por exame físico. Um exame normal da articulação patelofemoral deve sempre incluir um exame da prega sinovial medial do paciente para determinar se ele tem alguma irritação desta estrutura.

Ao examinar a plica sinovial medial, é importante ter certeza que o paciente esteja relaxado, o que geralmente é conseguido com o paciente deitado em decúbito dorsal na mesa de exame com ambas as pernas relaxadas. O examinador então palpa para a plica sinovial medial rolando os dedos sobre a prega da plica que está localizada entre a borda medial da patela e a região do tubérculo adutor do côndilo femoral medial (Fig. 2). A plica sinovial medial se apresentará como uma dobra de tecido em forma de fita sob o dedo, que pode ser rolada diretamente contra o côndilo femoral medial subjacente. Embora alguns pacientes possam ter uma sensação de dor leve ao palpar a plica sinovial medial, é importante verificar, durante a realização deste teste, se isso reproduz seus sintomas. Também é muito importante comparar a sensação com o joelho normal contralateral para ver se há diferença na quantidade de dor produzida. Foi bem demonstrado que esta porção da linha articular medial e da sinóvia é bem inervada e a irritação da plica medial pode ser bastante dolorosa em alguns pacientes.

Como com qualquer outro diagnóstico físico, é importante verificar simultaneamente se há outras áreas de patologia para estruturas que são localizado próximo à plica sinovial medial para confirmar o diagnóstico. Nas lesões agudas, deve-se certificar-se de que não haja lesão da porção meniscofemoral do ligamento colateral medial superficial. Neste caso, seria aplicado um estresse em valgo no joelho e palpar na linha da articulação para qualquer abertura potencial da linha da articulação para a aplicação do estresse em valgo e também para ver se há qualquer dor bem localizada ou edema na região do porção meniscofemoral do ligamento colateral medial superficial (fig. 3).Além disso, nas lesões agudas, deve-se ter certeza de que não houve episódio de subluxação patelar lateral com lesão do ligamento patelofemoral medial. O teste de apreensão patelar lateral, realizado com o joelho flexionado a aproximadamente 45 ° de flexão do joelho, pode ajudar a determinar se houve lesão do ligamento patelofemoral medial pela aplicação de uma força de translação lateral à patela quando ela é flexionada a aproximadamente 45 ° de flexão do joelho e avaliando se essa translação causa dor ou uma sensação de apreensão de deslocamento da patela (fig. 4). Essa dor deve ser diferente da dor produzida quando a plica é enrolada sob os dedos. Além disso, deve-se ter certeza de que a dor na face medial do joelho não é causada diretamente por áreas localizadas ou difusas de condromalácia da articulação patelofemoral. Neste caso, um rolaria os pólos superior e inferior da patela tanto proximal e distalmente, bem como medial e lateralmente, no sulco troclear, para determinar se há qualquer crepitação retropatelar verdadeira com translação da patela no sulco troclear. (Fig. 5a, b). Esta avaliação é diferente de avaliar a crepitação da articulação patelofemoral com flexão e extensão ativa do joelho (Fig. 6a, b), pois muitos desses pacientes podem ter travamento de sua plica medial causando a crepitação com flexão e extensão ativa do joelho ao invés de verdadeira condromalácia patelofemoral causando esta ocorrência auditiva. Além disso, deve-se avaliar a tensão dos isquiotibiais, que pode causar estresse na face anterior do joelho, avaliando o ângulo isquiotibial-poplíteo (Fig. 7) e pela palpação dos principais locais de fixação dos isquiotibiais do joelho (bursa dos pés anserinos (Fig. 8), bursa semimembranosa (Fig. 9) e bursa bíceps (Fig. 10)).

Translação lateral da patela

Ângulo isquiotibial poplíteo

Palpação da bolsa anserina

Quando não se tem certeza sobre o diagnóstico de irritação da plica sinovial medial e é difícil determinar se o paciente tem uma verdadeira patologia intra-articular ou extra-articular nesta área do joelho, pode-se confirmar o diagnóstico com uma injeção anestésica intra-articular de lidocaína a 1% (Fig. 11 ) Nesse caso, a injeção deve ser intra-articular e não se deve tentar injetar diretamente na plica sinovial medial. É importante diferenciar essa distinção porque a plica é, na verdade, intra-articular. Se alguém tiver um bom alívio da dor com uma injeção de anestésico intra-articular, pode ter certeza de que a patologia é intra-articular, em vez de extra-articular sobre esta parte do joelho. Embora uma série de injeções intraplicais tenha relatado bons resultados, também foi relatado, e também concordamos, que a injeção diretamente na faixa fina da plica é muito difícil de realizar e a colocação confiável da agulha durante a injeção é impossível. Geralmente não é recomendado realizar uma artroscopia diagnóstica para verificar se um paciente tem uma irritação da plica medial isolada, porque os tratamentos mais bem-sucedidos para a irritação da plica medial não são operatórios e uma artroscopia pode causar mais irritação e cicatrizes na plica sinovial medial.

Recomenda-se obter um AP em pé, radiografias laterais e de 45 ° do nascer do sol da patela (axial) do joelho para descartar outras fontes de patologia. Embora muitos pacientes com plica sinovial medial irritada tenham radiografias normais, é importante descartar que os pacientes não tenham artrite subjacente, áreas de osteocondrite dessecante, formação de osteófito, fraturas ou outra patologia óssea que possa estar contribuindo para o irritação da plica sinovial medial.

Além disso, o diagnóstico de irritação da plica medial nas imagens de ressonância magnética não é específico. O exame físico deve ser capaz de demonstrar qualquer espessamento e fibrose significativos de uma plica sinovial medial.As ressonâncias magnéticas são mais úteis para determinar se existem outras patologias que contribuem para a irritação da plica sinovial medial, em vez de diagnosticar diretamente a patologia nesta parte do joelho.